Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Høye doser av metylfenidat (Ritalin) og lisdeksamfetamin (Aduvanz)



Fråga: Pasient med ADHD som er gastric bypass operert, har brukt høye doser metylfenidat (Ritalin (60mgx4)) eller lisdeksamfetamin (Aduvanz (50mgx4)) for å oppnå effekt. Kan dårligere opptak av legemidlene etter gastric bypass forklare situasjonen? Kan mulig lavt opptak skyldes mutasjoner i Cyp-enzymer og endret metabolisme av legemidlene? Er det mulig å ta serumspeil av metylfenidat og lisdeksamfetamin for å se hvor mye legemiddel som er tatt opp?

Sammanfattning: Opptaket av legemidlene etter gastric bypass er vanskelig å forutsi. Vi anbefaler at det gjøres serumkonsentrasjonsmålinger. Vi kan ikke anbefale bruk av doser som er langt utenfor anbefalt maksdose. Det er opptil behandlende lege å vurdere hvilke doser som skal gis. Det kan også være at pasienten ikke har tilstrekkelig effekt ved behandling med sentralstimulerende.

Svar: Saken er gjenkjennbar og legges gul.

ANBEFALTE MAKSDOSER Anbefalte maksdoser av henholdsvis metylfenidat (Ritalin) og lisdeksamfetamin (Aduvanz) er ifølge preparatomtalene 80 mg/døgn (for metylfenidat) og 70 mg/per døgn (1,2). Pasienten har brukt doser langt utover dette, noe som er behandling utenfor godkjent indikasjon. Siden kunnskapen rundt effekter og bivirkninger ved bruk av høyere doser ikke er kjent, bør dosering utover maksimaldoser skje med forsiktighet og det ligger et særskilt ansvar hos behandlende lege når det gjøres.

OPPTAK AV LEGEMIDLER ETTER GASTRIC BYPASS Generelt reduseres opptaket av en rekke legemidler etter gastric bypass operasjon. Samtidig er dette noe som ikke er studert for hvert enkelt legemiddel i særlig utstrakt grad. Det finnes noen generelle anbefalinger som kan være nyttig tilknyttet den aktuelle problemstillingen. Det anbefales at formuleringer som depot, modifisert frisetting og enterotabletter unngås, og at ikke-depottabletter velges. De har forventet bedre opptak enn de andre alternativene (3).

BEHOV FOR HØYE DOSER – ÅRSAK - ANBEFALTE TILTAK Det er vanskelig å si hvorfor pasienten har behov for så veldig høye doser sentralstimulerende for å få effekt. Det er også slik at en del pasienter med ADHD ikke har effekt av sentralstimulerende. Er diagnosen som er stilt riktig? Alternativt kan det være at opptaket av legemidlene er så dårlig, og at det er grunnen til at effekt ikke oppnås ved normaldosering.

Hverken metylfenidat eller lisdeksamfetamin er avhengig av Cyp-metabolisme for aktivering. Mulige Cyp-mutasjoner hos pasienten vil derfor ikke kunne påvirke konsentrasjonen av legemidlene og være årsak til uteblivende effekt (4). Til informasjon kan farmakokinetikken generelt endres etter gastric bypass.

For å få svar på om hvor mye legemidlene tas opp kan det tas serumkonsentrasjoner av både metylfenidat (via ritalinsyre) og lisdeksamfetamin. Det er nøye beskrevet hvordan dette skal gjøres og hva som er referanseverdier hos for eksempel Fürst laboratorium (5).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 22. november 2021).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aduvanz. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 22. november 2021).
  3. RELIS database 2020; spm.nr. 13067, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  4. Clinical Pharmacology database. Methylphenidate and lisdexamphetamine. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Søk: 22. november 2021).
  5. Fürst. Medisinsk laboratorium. https://www.furst.no/analyse-og-klinikk/analyser/ (Søk: 22. november 2021).