Risiko for osteoporose ved prednisolon-kurer
Fråga: Tidligere frisk 65 år gammel mann med astma som fra han var 60-64 år har brukt 5-dagerskurer med prednisolon 40 mg x 1. Totalt forbruk per år er prednisolon 1000 mg. Spørsmålet er om han har økt risiko for å utvikle osteoporose. Jeg har sett i tidligere svar i RELIS at langvarig behandling med prednisolon 5 mg x 1 kan gi økt osteoporoserisiko. Finnes det dokumentasjon på hvordan risikoen er ved korte, men flere høydosekurer?
Svar: Bakgrunn
I preparatomtalen (SPC) til prednisolon angis det at kronisk behandling med prednisolon påvirker metabolismen av kalsium og fosfat og øker risikoen for osteoporose. Osteoporose er angitt som en rapportert bivirkning av prednisolon, uten kjent frekvens (1).
En artikkel i Indremedisineren tar for seg forebygging og behandling av steroidindusert osteoporose. Ifølge denne artikkelen er effekten av glukokortikoider på benremodelleringsprosessen noe som skjer både direkte og indirekte og involverer en rekke signalveier. Konsekvensene er blant annet forlenget levetid for osteklaster og redusert levetid for osteoblaster, slik at man får en forskyvning mot mer benabsorbsjon fremfor benformasjon. Man får også risiko for bentap via hemming av østrogen, testosteron og binyreandrogener, og en endret kalsium-metabolisme. Den negative effekten på benremodelleringen skjer umiddelbart etter oppstart med glukokortikoider (2).
Retningslinjer
Det er ikke utarbeidet nasjonale kunnskapsbaserte retningslinjer for osteoporose i Norge. Norsk endokrinologisk forening har i sin veileder anbefalt tilskudd av kalk og D-vitamin ved bruk av glukokortikoider over 3 måneder, og angir en prednisolon-dose på =5 mg daglig som grense for oppstart av medikamentell behandling (3).
Norsk revmatologisk forenings prosedyre gir samme anbefaling som Norsk endokrinologisk forening for postmenopausale kvinner og menn > 50 år. I tillegg anbefaler de å vurdere tidlig osteoporoseprofylakse ved høydose prednisolon ettersom bruddrisiko er betydelig økt de første 3-6 månedene (4). Disse retningslinjene gir med andre ord ingen konkrete råd for profylakse ved flere korte høydosekurer prednisolon.
I Norsk revmatologisk forenings prosedyre angis det for øvrig også at ved glukokortikoidbehandling reduseres opptak av kalsium i tarmen samtidig som renal utskillelse øker. Daglig behov er derfor økt med ytterligere 500 mg kalsium daglig, dvs totalt 1500 mg daglig (4).
Ifølge Legemiddelhåndboka vil man for pasienter med KOLS anbefale forebyggende behandling mot osteoporose ved regelmessig bruk eller mer enn 3 kurer med prednisolon årlig (5). Det nevnes imidlertid ikke hvilken dose eller behandlingslengde på kurene som er bakgrunnen for dette rådet. For KOLS-pasienter anbefaler de dessuten at man ved behov for > 3 prednisolonkurer per år vurderer vedlikeholdsbehandling med 5 mg daglig da dette «trolig gir mindre risiko for benskjørhet» (5).
Doserelaterte bivirkninger
UpToDate omtaler en doserelatert effekt av glukokortikoider. I en studie med 112 pasienter med revmatoid artritt (RA) ble det sett at den gjennomsnittlige daglige glukokortikoid-dosen var den viktigste faktoren for å få alvorlige bivirkninger som benbrudd, alvorlige infeksjoner, GI-blødning, magesår eller grå stær (odds ratio [OR] = 4.5 for 5-10 mg og 32.3 for 10-15 mg) (6).
Risikovurdering
Når det gjelder vurdering av bruddrisiko under glukokortikoid-bruk må man i tillegg til benmineraltetthet (BMD) og glukokortikoid-dose ta hensyn til demografiske faktorer som alder, kjønn og livsstilsfaktorer. Risikokalkulatorer kan brukes som veiledere i klinikken, og den mest brukte internasjonalt er FRAX®. Hvis glukokortikoid-behandlingen avsluttes, vil imidlertid BMD øke og risikoen avta (2).
Grunntilstanden i seg selv innebærer ofte økt risiko for osteoporose. Forhøyede inflammatoriske markører, inklusivt CRP, er assosiert med økt bruddrisiko, og høy sykdomsaktivitet er assosiert med lav BMD. Eksempelvis har pasienter med reumatoid artritt, sammenlignet med en frisk bakgrunnsbefolkning, doblet risiko for hofte- og vertebrale brudd, uavhengig av bruk av glukokortikoider (2).
Oppsummering
Det har vært svært vanskelig å finne litteratur som spesifikt omtaler risiko ved korte høydosekurer prednisolon. Det vi vet er at den negative effekten på benremodelleringen skjer umiddelbart etter oppstart med glukokortikoider, men når kuren avsluttes vil BMD øke og risikoen avta. Basert på dette kan det se ut til at korte høydosekurer prednisolon ikke i seg selv gir indikasjon for osteoporoseprofylakse. En kilde anbefaler profylakse hos KOLS-pasienter ved mer enn tre høydosekurer i året, men vi kjenner ikke bakgrunnen for denne vurderingen med tanke på dose og lengde på kurene.
Vi foreslår at det gjøres en individuell risikovurdering i hvert enkelt tilfelle. BMD-måling kan eventuelt også utføres. Legen kan også vurdere på individuelt grunnlag om det er aktuelt å gi vitamin D og 1500 mg kalsium selv ved korte kurer fordi prednisolon fra første dose endrer opptak og utskillelse av kalsium. I tillegg til en optimalisering av grunnbehandlingen bør man også vurdere faktorer som alder, kjønn, livsstil og sykdomsaktivitet før oppstart med en eventuell osteoporoseprofylakse.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Prednisolon. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 31. juli 2021).
- Waaler HN, Finnes T. Forebygging og behandling av steroidindusert osteoporose. Indremedisineren. https://indremedisineren.no/ (Publisert: 12. Juli 2018)
- Nasjonal Veileder i Endokrinologi. https://www.endokrinologi.no/ (Publisert: 1. februar 2018)
- Nasjonal veileder i revmatologi. Komorbiditet og profylakse. Osteoporose. https://norskrevmatologi.no/ (Publisert: 14. oktober 2021).
- Legemiddelhåndboka. T10.2.2 Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) https://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 27. januar 2016).
- Saag KG, Furst DE. Major side effects of systemic glucocorticoids. Version 28.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. juli 2021).