Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Amitriptylin (Sarotex) og smertebehandling.



Fråga: En pasient rundt 60 år har i flere år hatt kronisk hodepine etter et traume med påfølgende nakkeskade. Pasienten har vært behandlet på smerteklinikk med injeksjonsbehandling og ketamin med noe effekt. Det er startet med amitriptylin (Sarotex) 10 mg om kvelden for et par måneder siden med gode effekt på hodesmerter. Dessverre har pasienten fått bivirkninger med obstipasjon og svært treg vannlating etter oppstart.

Legen spør om vi har noen forslag for å kompensere for bivirkninger uten å måtte seponere Sarotex?
Kan Afipran være noe som kan bedre motilitet i tarmen?

Sammanfattning: Bivirkningene med obstipasjon og treg vannlating kan muligens bedres ved en reduksjon av dosestyrken på 10 mg amitriptylin.

Det er også mulig å forsøke å forsøke et annet trisyklisk legemiddel, for eksempel nortriptylin som kan gi noe mindre antikolinerge effekter. Vi har ikke funnet noen tabell som viser rangering av trisykliske antidepressiva med tanke på antikolinerg belastning og smertestillende effekter.

SNRI (duloksetin) har liten antikolinerg effekt. Dette legemidlet anbefales i NICE guidelines som behandling for nevropatiske smerter. Legemidlene venlafaksin og mirtazapin har lav antikolinerg effekt. Disse legemidlene må forordnes utenfor godkjent indikasjon, da det ikke foreligger markedsføringstillatelse for dem for kronisk hodesmerter dersom de ikke forordnes som antidepressiv behandling. Patogenesen for kroniske hodesmerter relatert til akselerasjon/deselerasjonstraumer (nakkeslengsskader) er ikke klarlagt slik at årsaken til den aktuelle pasientens smerter ikke er kjent for oss. Smertetilstander kan fremkalle depressive tilstander. Ved slike tilstander kan antidepressiva ha en viss positiv effekt på pasientenes smertetilstand. Vi kan ikke vurdere enkeltpasienters etiologiske diagnose eller gi individuelle behandlingsanbefalinger.

Ut fra den informasjonen vi har er vår vurdering at risiko for ytterligere bivirkninger sannsynligvis vil være mindre ved bruk av et annet antidepressivt middel enn ved kombinasjon av Sarotex og Afipran. Behandlende lege må vurdere om det ut fra effekt og bivirkningsrisiko er hensiktsmessig å foreta dosejustering av amitriptylin eller forsøke annen behandling. Spesialistmiljø ved regionsykehus kan kontaktes for råd.

Svar: Antikolinerge bivirkninger som følge av legemidler
Antikolinerge bivirkninger er et resultat av hemmende virkninger på det parasympatiske nervesystemet av et eller flere legemidler. Det parasympatiske nervesystemet regulerer hjertet, ulike kjertler, glatt muskulatur blant annet i luftveier, urinblæren, tarm og øyne. De muskarinerge reseptorene finnes både i sentralnervesystemet og i det perifere nervesystemet. Symptomer på antikolinerg bivirkning av legemidler kan manifesteres perifert som munntørrhet, forstoppelse og/eller med sentrale symptomer som forvirring, redusert hukommelse, kramper og hallusinasjoner. Det er flere kilder som tar for seg legemidler med antikolinerge effekter. Dosestyrken kan være en faktor, men det er også en rekke aldersrelaterte faktorer som kan gi en hypersensitivitet for antikolinerge legemiddeleffekter (1).

Antikolinerg belastning, eldre og polyfarmasi
Vi har ikke opplysninger om at pasienten bruker andre legemidler som sammen med Sarotex kan gi en økt antikolinerg belastning. Særlig hos eldre kan aldersrelaterte faktorer og polyfarmasi med legemidler som har antikolinerge effekter gi negative effekter. Det finnes flere scoringsverktøy for dette, for eksempel ADS (Anticholinerge Drug Scale), ACB (Anticholinergic Cognitive Burden Scale) og ARS (Anticholinergic Risk Scale). Det er en klar additiv effekt mellom flere legemidler. I ADS har man tre scorings klasser hvor legemidler med ADS=3 viser høyest antikolinerg belastning. Sarotex er scoret med ADS=3 i tabellen hos Kersten, se vedlagt kildehenvisning (1). Amitriptylin er et trisyklisk antidepressivum med markante antikolinerge og sedative egenskaper. I preparatomtalen er det oppgitt at forstoppelse er en svært vanlig bivirkning (> 1/10) og at vannlatingsforstyrrelser er vanlig (> 1/100 og < 1/10) ved bruk av Sarotex (2). Amitriptylin er i alle kilder oppgitt som et legemiddel med betydelig antikolinerg aktivitet

Spørsmålsstiller lurer på om metoklopramid (Afipran) kan være et legemiddel som kan fremme tarmmotilitet hos pasienten slik at Sarotex ikke må seponeres.
I følge Norsk legemiddelhåndbok kan Afipran stimulere tarmmotilitet og ventrikkeltømming via blokkering av hemmende nerver, kanskje også ved acetylkolinpotensering. Likevel er det verdt å merke seg at metoklopramid (Afipran) regnes å ha en moderat antikolinerg effekt. Denne virkningen kan gi additive antikolinerge effekter sammen med Sarotex som det er vanskelig å forutse konsekvensene av på forhånd. Selv om kombinasjonen kan tenkes å gi en viss bedring av de perifere antikolinerge bivirkningene kan kombinasjonen gi sentrale antikolinerge effekter som forvirring og redusert hukommelse. Afipran har også en rekke andre bivirkninger, som hjertestans, bradykardi og QT-forlengelse (2,3). Vi har ikke funnet noen kilder viser effekt av behandling med Afipran mot legemiddelinduserte antikolinerge bivirkninger. Vanligvis er det ikke konsensus om å behandle bivirkninger av et legemiddel med et annet legemiddel. I dette tilfellet har også Afipran en reell risiko for å påføre pasienten andre bivirkninger enn de som allerede foreligger. Dersom Afipran forskrives må dette gjøres utenfor godkjent indikasjon, det må gjøres en grundig vurdering med tanke på nytte/risikoforholdet og det foreligger særskilt krav til legen om tett oppfølging av pasienten med tanke på bivirkninger eller komplikasjoner.

Eldre og økt sensitivitet for legemidler generelt
Det er særlig grunn til å være varsom ved bruk av legemidler til eldre. Vi henviser til Beers kriteriene, START og STOPP og NorGep (The Norwegian General Practice criteria) (4,5,6). Trisykliske antidepressiva gir økt risiko for bivirkninger både sentralt og perifert hos eldre.

Alternativer til amitriptylin
I Helsedirektoratets Nasjonale veileder for vanedannende legemidler side 28 omtales smertebehandling som ikke skyldes kreftsykdom. Trisykliske antidepressiva nevnes i veilederen som alternativ til opioider, men også andre ikke-farmakologiske tiltak nevnes i veilederen (7). Veilederen anbefaler fastlege å ha lav terskel for å rådføre seg med spesialisthelsetjenesten. Ved å kontakte Oslo Universitetssykehus, avdeling for smertebehandling vil pasienten kunne utredes med tanke på den aktuelle smertetilstanden(8).

I NICE (National Institute for Health and Care Excellence) sine retningslinjer oppgis amitriptylin, duloksetin, gabapentin eller pregabalin som behandling for kroniske nevropatiske smerter (9). Selektive noradrenalin reopptakshemmere (SNRI) som duloksetin eller venlafaksin regnes å ha liten eller ingen antikolinerg effekt (10). Det er mulig at SNRI’er kan gi en viss smertestillende effekt uten å gi de antikolinerge bivirkningene som Sarotex har (11).

Etter samtale på telefon med spørsmålsstiller fikk vi opplyst at gabapentin (Neurontin) og pregabalin (Lyrica) er forsøkt tidligere uten særlig effekt slik at disse legemidlene ikke er aktuelle alternativer.

Referenser:
  1. Kersten H. Er antikolinerge legemiddeleffekter additive? ANTIKOLINERGE BIVIRKNINGER -Har det betydning i den kliniske hverdagen på sykehjem (legeforeningen.no). Søkt 29.12.2021.
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale.Sarotex. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 29.12.2021.
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Metoklopramid. http://legemiddelhandboka.no/. Søkt 29.12.2021.
  4. By the 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria.American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2019 Apr; 67(4):674-694. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults - PubMed (nih.gov). Søkt 02.01.2022.
  5. Norsk elektronisk legehåndbok (NEL). START-2 og STOPP-2. https://www.legemiddelhandboka.no/G24.1/Tabeller. Lest 16.5.2020.
  6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. NorGep. G24.1.3 NorGeP | Legemiddelhåndboka (legemiddelhandboka.no). Søkt 29.12.2021. NorGep.
  7. Helsedirektoratet. Vanedannende legemidler. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/.Sist oppdatert: 19.10.2021.
  8. Oslo Universitetssykehus. Avdeling for smertebehandling. Avdeling for smertebehandling - Oslo universitetssykehus (oslo-universitetssykehus.no).
  9. NICE Guidance.Chronic and neuropathic pain. Recommendations. 1 Recommendations | Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist settings | Guidance | NICE. Søkt 30.12.2021.
  10. Reiter L. Bruk av legemidler med antikolinerg virknning hos eldre. Tidskrift Norsk Legeforening. Utg. 6, 7.april 2021. Bruk av legemidler med antikolinerg virkning hos eldre | Tidsskrift for Den norske legeforening (tidsskriftet.no). Søkt 29.12.2021.
  11. RELIS database 2020; spm.nr. 13220, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no). Søkt 29.12.2021.