Legemiddelbehandling med metformin og ACE-hemmere/ARB (Angiotensinreseptorblokkere) - håndtering hos eldre
Fråga: Spørsmålsstiller oppgir i sin henvendelse at metformin og ACE-hemmer/ARB gir interaksjon hos eldre og personer med kjent nedsatt nyrefunksjon eller som har fare for nedsatt nyrefunksjon. Videre påpekes at metformin er førstevalg ved medikamentell behandling av DMII og at ACE-hemmer/ARB er førstevalg ved antihypertensiv behandling ved DMII. Spørsmålsstiller påpeker også at DMII er en sykdom som øker i prevalens med økende alder og nedsatt nyrefunksjon også øker i prevalens med økende alder.
Er alder over 65 år alene grunn for å ikke kombinere Metformin og ACE-hemmer/ARB grunnet interaksjon?
Sammanfattning: Alder alene er ikke grunn til ikke å benytte anbefalte legemiddelkombinasjoner, men aldersrelatert reduksjon i organfunksjoner kan øke risiko for enkelte legemidlers negative effekter på for eksempel nyrefunksjon.
NSAIDS, ACE-hemmere og ARB har alle effekter som kan føre til redusert nyrefunksjon.
Redusert nyrefunksjon med redusert utskillelse av metformin kan føre til ketoacidose grunnet redusert metabolisering av laktat i lever til pyruvat.
Svar: Legemidler til eldre pasienter
Eldre er en variert populasjon bestående av individer hvor kronologisk alder ikke nødvendigvis avspeiler den fysiologiske alderen. Man bør derfor være oppmerksom på at man kan ha aldersrelaterte endringer i organfunksjon som kan påvirke effekt, bivirkningshyppighet, metabolisering, opptak og utskillelse av legemidler. Det er altså ikke den kronologiske alderen i seg selv som forårsaker den økte risikoen for komplikasjoner ved legemiddelbruk hos eldre, men organfunksjonen.
The Norwegian General Practice (NorGeP) criteria har en god oversikt på legemidler som kan være uhensiktsmessige å forskrive til eldre pasienter (>70 år). Det påpekes i kriteriene at hos eldre kan kombinasjonen NSAID og en ACE-hemmer eller ARB øke risikoen for en legemiddelutløst nyresvikt (1). I STOPP-2 er det oppgitt en liste over potensielt uhensiktsmessige forskrivninger av legemidler til pasienter >65 år. Hos pasienter med hyperkalemi er ACE-hemmere, ARB (angiotensin-II-antagonister) nevnt. Vi understreker at disse legemidlene er beskrevet som potensielt uhensiktsmessige og da i sammenheng med hyperkalemi.
Risikoen for laktacidose ved bruk av metformin øker ved redusert nyrefunksjon. Reduksjonen av nyrefunksjonen kan være et ledd i en aldersrelatert reduksjon av organfunksjon, og/eller grunnet påvirkning av legemidler som blant annet NSAIDs, ACE-hemmere og ARB, som kan føre til nyresvikt. Helsedirektoratet har satt en grenseverdi for bruk av metformin på eGFR<45 ml/min/1.73m2 (STOPP-2 har satt grenseverdi <30 ml/min/1.73m2) grunnet faren for å utvikle laktacidose (2).
For øvrig spiller leverens funksjon en vesentlig rolle i eliminasjonen av laktat ved at leveren omdanner laktat til pyruvat via enzymet laktat dehydrogenase. Deretter brukes pyruvat i glukoneogenesen til dannelse av glykogen. Ved økte plasmanivåer av metformin som følge av redusert nyrefunksjon vil man få opphopning av laktat som da ikke omdannes til pyruvat, og pasienten utvikler laktacidose. Dette skyldes at økte plasmanivåer av metformin hemmer glukoneogenesen og reduserer metabolismen av laktat til pyruvat. Metforminassosiert laktacidose er i praksis alltid forårsaket av redusert utskillelse av metformin i nyrene og økte plasmanivåer av metformin. Når leverens kapasitet for å metabolisere laktat overskrides kommer laktat over i perifert blod. Pasienten kan da utvikle laktacidose, som er en tilstand med høy laktat-konsentrasjon, lav pH og nedsatt bikarbonatkonsentrasjon i blodet. Dette er en meget farlig tilstand.
Skrøpelige eldre pasienter
Hos eldre pasienter med alvorlig skrøpelighet (frailty) er vurdering av potensielle interaksjoner eller risiko for bivirkninger særdeles viktig for å unngå uhensiktsmessige forordninger. Det vil si å unngå unødvendig bruk av legemidler pasientene ikke tolerer, dersom indikasjonen ikke foreligger lenger (for eksempel en kakhektisk avmagret eldre pasient uten forhøyet HbA1c som ikke lenger trenger metformin, eller eldre pasienter som ikke lenger trenger lipidsenkende legemidler).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. NorGep. http://legemiddelhandboka.no/. Søkt 06.01.2022.
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. STOPP-2. http://legemiddelhandboka.no/. Søkt 06.01.2022.