Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Akineton og bivirkninger.



Fråga: En pasient som ble behandlet med perfenazin (Trilafon) utviklet ekstrapyramidale bivirkninger under behandling. Trilafon ble seponert og pasienten har etter dette i flere måneder blitt behandlet med Olanzapine (Zyprexa) og akineton (Biperiden). I tillegg har pasienten blitt behandlet med Subutex og ordinære vitaminer.

Sykepleier oppfatter som at pasienten har utviklet akathisi, muligens tardiv akathisi.

Sykepleier stiller spørsmål ved å kontinuere behandlingen med akineton.

Sammanfattning: Det fremgår ikke klart for oss hvorfor pasienten fortsatt behandles med akineton (Biperiden).

Kombinasjonen akineton og et antipsykotikum vil kunne øke risikoen for tardive dyskinesier. I den informasjonen vi har tilgjengelig anbefales det kun kortvarig behandling med akineton ved mer akutt oppståtte ekstrapyramidale bivirkninger. Tardive akathisier kan være behandlingsrefraktære.

I de kildene vi har hatt tilgjengelig anbefales det dosereduksjon av antipsykotikaet dersom dette er mulig, eller endring til et annet antipsykotikum med mindre risiko for ekstrapyramidale bivirkninger for eksempel aripiprazol, klozapin eller kvetiapin.

Valg av antipsykotikum må nødvendigvis veies opp mot andre bivirkninger som kan være uheldige for denne pasienten, for eksempel sedasjon eller bloddyskrasier (klozapin).

Dersom problemstillingen hovedsaklig dreier seg om akathisi er det i UpToDate nevnt behandling med amantadin som har mindre bivirkninger enn antikolinerge legemidler eller propanolol.

Svar: Ekstrapyramidale symptomer
Det ekstrapyramidale systemet inkluderer basalgangliene, de nedadstigende motoriske banene utenfor pyramidebanen. Det ekstrapyramidale systemet regulerer musklenes spenning, koordinasjon og den motoriske bakgrunnsaktiviteten. Ekstrapyramidale symptomer som legemiddelindusert bivirkning av antipsykotika skyldes blokkering av dopaminreseptorer i basalgangliene. Tardive dystonier og parkinsonisme er relativt sjeldne, mens akathisier og dyskinesier er mer vanlig (1).

Risiko for tardive dyskinesier ved antipsykotika
Risikoen for tardive dyskinesier regnes for å være høyere for 1.generasjons antipsykotika enn 2.generasjonsantipsykotika. Den estimerte årlige risikoen for tardive dyskinesier (TD) ved kontinuerlig eksponering av annengenerasjons antipsykotika er omtrent 4% totalt sett, og 5-7% hos eldre pasienter. Selv om risikodata for utvikling av TD hos de ulike 2.generasjons antipsykotika er begrenset, synes risikoen å være høyest for paliperidon og risperidon, mellomstor for aripiprazol, lurasidon, olanzapin og ziprasidon, lavest for iloperidon og lav eller fraværende for kvetiapin og klozapin(2).

Perfenazin (Trilafon)
Trilafon er et førstegenerasjons antipsykotika med tendens til ekstrapyramidale bivirkninger. Vi forstår det slik at man valgte å bytte fra et 1.generasjonsantipsykotika som har en relativt høyere risiko for å kunne gi ekstrapyramidale bivirkninger enn et 2.generasjons antipsykotika. Olanzapin tilhører en mellomklasse av antipsykotikaene med tanke på risiko for å utvikle ekstrapyramidale bivirkninger, mens kvetiapin og klozapin har svært lav risiko for å gi ekstrapyramidale bivirkninger. Olanzapin
I preparatomtalen til olanzapin er blant annet akathisi, parkinsonisme og dyskinesier oppgitt som vanlige bivirkninger (3) Akineton (Biperiden)
I preparatomtalen har Biperiden godkjent indikasjon for alle former for parkinsonisme og medikamentelt betingede ekstrapyramidale symptomer (akutte dystonier og dyskinesier) (4). Vi påpeker at dette er akutte medikamentinduserte tilstander til forskjell fra for eksempel tardive Akathisier, se avsnitt om Akthisi. I Norsk legemiddelhåndbok angis det at kombinasjon av et antipsykotikum og et antikolinergikum (for eksempel biperiden) bør unngås, da dette øker risikoen for utvikling av TD. Vi har også gjort en vurdering av i RELIS sak nummer 7405 i 2019 som det anbefales å lese. Saken er søkbar i vår database på saksnummer 7405(1,5). I preparatomtalen til biperiden oppgis det at langvarig bruk av antiparkinsonmidler ved antipsykotikainduserte parkinsonlignende symptomer muligens kan fremkalle TD, og derfor bør unngås (4). I Giftinformasjonens behandlingsanbefaling ved antipsykotikaforgiftning oppgis TD som er fremkalt ved langvarig bruk av antipsykotika å kunne forverres ved behandling med biperiden som antidotbehandling (6).

Ved nedtrapping av akineton anbefales forsiktighet med opptil minst 4 uker. For rask nedtrapping er assosiert med økt angst, depresjon, motorisk agitasjon og hallusinasjoner (7).

Behandling av Akathisi
Akathisi er en ekstrapyramidal bivirkning som forekommer ved behandling med flere antipsykotika blant annet olanzapin. Tardive akatisier er sent debuterende form av akathisi med motorisk uro i motsetning til akutt debuterende dyskinesier som starter ganske raskt etter at legemidlet er gitt. Tardive akathisier skiller seg fra akutte akatisier ved at ved Tardive akithiser foreligger dyskinesier og fravær av subjektiv motorisk uro (8,9). Tardive akatisier kan være fokale eller generaliserte og er ofte refraktære til behandling (10). Tardive akathisier kan ofte være behandlingsrefraktære.

Vanlig behandling av akathisi er dosereduksjon av antipsykotikaet som gis (i dette tilfelle olanzapin) dersom dette er mulig, eller å endre til et antipsykotikum som har mindre risiko for ekstrapyramidale bivirkninger. Antikolinergika for eksempel akineton (Biperiden) er regnet som en nødløsning da disse legemidlene også kan gi forverring av symptomene (11). Se avsnitt om akineton.

Vi har tidligere i sak nummer 14106 fra 2020 (RELIS Vest) vurdert behandling av biperiden til en pasient med akathisi. I vurderingen anbefales dosereduksjon av det aktuelle antipsykotikaet (olanzapin), skifte til et annet antipsykotikum med lavere risiko for ekstrapyramidale bivirkninger, ikke–medikamentelle tiltak og monitorering av jernstatus. Biperiden brukes ved akutte ekstrapyramidale bivirkninger, men kan i seg selv føre til andre ekstrapyramidale bivirkninger som tardive dyskinesier. Det anbefales å bruke biperiden i kortest mulig tid (12).

UpToDate oppgir benzodiazepiner, amantadin, biperiden og propanolol som behandling ved akathisi. Det oppgis at amantadin i minst to kontrollerte studier viste like bra virkning som antikolinergika og hadde færre bivirkninger. Propanolol har vist å kunne redusere involuntære bevegelser, men reduserte ikke angst (13).

Referenser:
  1. RELIS database 2019; spm.nr. 7405, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no). Søkt 13.01.2022.
  2. Tarsy D, Deik A. Tardive dyskinesia: Etiology, risk factors, clinical features, and diagnosis. Version 17.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 13.01.2022.
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. Olanzapin. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 13.01.2022.
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale.Biperiden . https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 13.01.2022.
  5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Legemiddelutløste tardive dyskinesier. http://legemiddelhandboka.no/. Søkt 15.01.2022.
  6. Helsebiblioteket. Antipsykotika - behandlingsanbefaling ved forgiftning. http://www.helsebiblioteket.no. Søkt 15.01.2022.
  7. RELIS database 2020; spm.nr. 6370, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no). Søkt 13.01.2022.
  8. Tarsy D. Akathisia. In: Movement Disorders in Neurology and Neuropsychiatry, Joseph AB, Young RR (Eds), Blackwell, Boston 1999. p.75. Søkt 15.01.2022.
  9. Deik A, Hurtig H et al. Tardive dyskinesia:Etiology,risk factors, clinical features and diagnosis. Topic 4909 Version 20.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 14.01.2022.
  10. Savitt D.Jankovic J. Tardive Syndromes. J Neurol Sci. 2018 Jun 15;389:35-42. Søkt 14.01.2022.
  11. Norsk elektronisk legehåndbok. Medikamentinduserte motoriske forstyrrelser. https://legehandboka.no/. Søkt 14.01.2022.
  12. RELIS database 2020; spm.nr. 14106, RELIS Vest. (www.relis.no). Søkt 13.01.2022.
  13. Lavonas E.Traub S et al. First-generation (typical) antipsychotic medication poisoning. Topic 315 Version 21.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 14.01.2022.