Hjertesvikt, Diabetes II insulinbehandling og oppstart av dapagliflozin
Fråga: Spørsmålet dreier seg om hvorledes man introdusere dapagliflozin hos pasient som bruker insulin. Pasient med nylig påvist systolisk hjertesvikt, redusert ejeksjonsfraksjon og diabetes mellitus type 2. Pasienten bruker allerede insulin.
Hvordan introduserer man Dapagliflozin (Forxiga) hos disse pasientene med tanke på å unngå hypoglykemi? Hvor mye bør insulin doseringen endres?
Sammanfattning: Ved introduksjon av dapagliflozin til denne pasienten må man ha oppdaterte HbA1c målinger og fastende blodglukose og eventuelt blodglukose på kvelden. Får unngå hypoglykemier bør man sikre at pasienten ikke har fastende blodglukosenivåer rundt 4 mmol/l eller følinger på natten. Hvor mye og om insulindosering skal endres avhenger av HbA1c målingene og fastende blodglukosenivåer. Dette er nærmere forklart over i teksten.
Svar: Preparatomtalen
1) Legemidlet har godkjent indikasjon for behandling av diabetes mellitus type II. I følge preparatomtalen er Forxiga indisert til voksne og barn 10 år og eldre til behandling av utilstrekkelig kontrollert diabetes mellitus type 2, som tillegg til diett og fysisk aktivitet - som monoterapi når metformin er uhensiktsmessig på grunn av intoleranse. - som tillegg til andre legemidler til behandling av diabetes mellitus type 2. 2) Videre har legemidlet godkjent indikasjon for behandling av symptomatisk kronisk hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon. Pasienten som er beskrevet kan behandles innenfor godkjent indikasjon med Forxiga.
Blodglukosesenkende effekt av dapagliflozin
Den anbefalte doseringen for dapagliflozin er 10 mg x 1 daglig. Den glukosesenkende effekten av dapagliflozin gitt sammen med metformin hos pasienter med gjennomsnitt baseline HbA1c 7.69 % er i preparatomtalen oppgitt til -0.52 %. Ved monoterapi med 10mg dapaglifloin med baseline gjennomsnitt HbA1c 8.01 % var det en endring på -0.89 % fra baseline (forskjell fra placebo -0.66%) (1). I vår KUPP-brosjyre Diabetes type 2 i allmennpraksis angir vi en forventet reduksjon i HbA1c på 0.4-1.1 % ved bruk av kombinasjon av SGLT2-hemmer og metformin (se vedlagt brosjyre i mail) (2). Den blodglukose senkende effekten er avhengig av nyrefunksjonen.
Kombinasjonsbehandling metformin, dapagliflozin(Forxiga) og insulinbehandling
I vår KUPP brosjyre anbefaler vi som behandling til pasienter med diabetes type 2 med HbA1c > 9 % (>75 mmol/mol) å kontinuere med høyest tolererte dose metformin og legge til basalinsulin i de tilfellende hvor man ikke har lykkes å senke HbA1c med to (tre) antidiabetika.
Dosejustering ifølge retningslinjer for behandling av diabetes
Nasjonale og internasjonale retningslinjer for behandling av diabetes 2 anbefaler oppstart med basalinsulin for natten (3). Begrepet basalinsulin benyttes om insulin som dekker insulinbehovet om natten og mellom måltider. I praksis dekker dette begrepet middels langtidsvirkende insulin og langtidsvirkende insulinanaloger. Retningslinjen fra Helsedirektoratet om behandling av diabetes type 2 angir at de fleste pasienten kan behandles med NPH-insulin (middelslangtidsvirkende insulin). Det anbefales oppstart med enkeltdose før pasienten legger seg. Ved vedvarende forhøyet HbA1c og/eller høye blodsukkerverdier før middag er det vanlig å legge til en morgendose. Noen diabetes type 2 pasienter vil ha behov for måltidsinsulin/hurtigvirkende insulin i tillegg til basalinsulin. Dette gjelder pasienter der fastende blodsukker er normalt, men HbA1c fortsatt er forhøyet, eller også hos pasienter der blodsukkermåling har vist særlig sterk blodsukkerøkning etter måltidet. Det måles da blodsukker før lunsj/middag og så administreres hurtigvirkende insulin. Det anbefales å starte med en liten dose hurtigvirkende insulin, for eksempel 10 % av døgndosen NPH-insulin (1) eller 4-6 enheter (3). Dosen kan økes med 2, evt 3 enheter, hver tredje dag inntil blodsukker postprandialt ligger under 10 (-12) mmol/L (1,3). Blodsukker skal måles 2 timer etter måltid. Hurtigvirkende insulin virker hos overvektige med diabetes type 2 ikke like raskt, effektivt og kortvarig som hos normalvektige med diabetes type 1. Det kan være nødvendig hos noen å redusere kveldsdosen med basalinsulin tilsvarende dosering av hurtigvirkende insulin for å unngå nattlig hypoglykemi Alternativt til NPH-insulin finnes det langtidsvirkende insulinanaloger som i studier har vist å gi mindre nattlige hypoglykemier (2,4).
Justering av insulindoser med tanke på hypoglykemier ved kombinasjonsregimer
Vi har ikke fått oppgitt hvilken type insulin som administreres til pasienten eller dosestyrke. Vi mener at de nasjonale faglige retningslinjenes behandlingsmål for diabetes 2 på HbA1c 53-64 mmol/mol (7.0-8.0 %) bør kunne være aktuelt hos den aktuelle pasienten. Før oppstart av dapagliflozin er måling av blodglukose nødvendig for eventuelt å kunne vurdere behov for å justere dosestyrken på insulin. Fastende blodsukker må måles på morgenen og eventuelt ved leggetid. Før oppstart med dapagliflozin må man ha oppdatert HbA1c-måling samt nye målingen av fastende blodglukose.
Ved HbA1c betydelig over 64mmol/mol (8 %) kan det være hensiktsmessig å beholde nåværende dosestyrke på insulin uten å redusere noe før oppstart av dapagliflozin. Kombinasjonen av metformin og dapagliflozin til sammen vil kun redusere HbA1c med 0.4-1.1 % (2). Det er vanlig å starte med NPH-insulin 10-14 E som sen kveldsdose, eventuelt høyere doser dersom pasienten er betydelig overvektig og fastende blodglukose > 12 mmol/l. Deretter justerer man dosestyrken etter fastende glukosemåling hver morgen. Vi er ikke kjent med pasientens nåværende insulindosestyrke før oppstart av dapagliflozin, heller ikke pasientens fastende blodglukose og kan ikke gi noen konkrete angivelser på reduksjon av insulindosen. Hvis fastende glukose de fleste dagene er i samsvar med behandlingsmålet og pasienten ikke har følinger om natten, beholdes insulindosen uendret. Hvis fastende glukose er < 4 mmol/l eller pasienten har følinger om natten reduseres kveldsdosen med 2E. Dette vil vanligvis øke det fastende glukosenivået tilfredsstillende.
Dersom pasienten bruker metformin, beholdes preparatet vanligvis, også ved intensivering av insulinbehandlingen. Dette gjelder også ved bruk av SGLT-2 hemmere og GLP-1 analoger. Når man enten har oppnådd behandlingsmålet for fastende blodglukose, eller har kommet så langt ned som det er mulig uten uakseptable hypoglykemier, vurderer man HbA1c i forhold til behandlingsmålet. Husk at HbA1c reflekterer gjennomsnittlig plasma-glukosenivå de siste 6–8 (12) uker, selv om verdiene den siste tiden har størst betydning (5).
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale. Daoagliflozin,Forxiga. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 12.02.2022.
- RELIS. KUPP.Diabetes type 2 i allmennpraksis. KUPP_Diabetes_Midt.pdf (legemidler.no). Søkt 12.02.2022.
- Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for behandling av diabetes. Diabetes - Helsedirektoratet. Søkt 12.02.2022.
- McCulloch DK. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. Version 31.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 13.02.2022.
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Praktiske råd ved insulinbehandling. http://legemiddelhandboka.no/. Søkt 12.02.2022.