Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Sikkherhet ved behandling med semaglutid eller liraglutid etter bariatrisk kirurgi



Fråga: En lege spør som det er gjort studier som sier noe om primært sikkerhet, men også effekt, ved behandling med Ozempic (semaglutid) eller Saxenda (liraglutid) som vektreduserende middel etter gastric bypass eller gastric sleeve-operasjon.

Sammanfattning: Flere forfattere konkluderer i sine publikasjoner med at det er vist en viss vektnedgang ved bruk av GLP-1 analog hos pasienter som har gjennomgått bariatrisk kirurgi. Der sikkerhet beskrives, virker ikke denne å være vesentlig endret sammenliknet med pasienter som ikke er kirurgisk behandlet. Hypoglykemi er et kjent problem etter bariatrisk kirurgi og man må være oppmerksom på om det forsterkes ved bruk av GLP-1 analog. Om dokumentert eller forventet vektreduksjon ved bruk av GLP-1 analog som tilleggsbehandling er tilstrekkelig til å gjøre forsøksbehandling indisert, er en klinisk og individuell vurdering. Vi gjentar at det også bør stilles krav til effekt, ikke bare til sikkerhet ved forskriving.

Svar: Oppsummert uttaler den danske behandlingsveilederen for endokrinologi at "Til trods for at det postprandielle endogene GLP-1 (inkretin) niveau er forhøjet efter RYGB (Roux-en-Y gastric bypass, vår forklaring) synes inkretin baseret behandling (DPP-4-inhibitorer og GLP-1-analoger) sikker og virksom og kan genoptages ved behov" (1).

Vi forventer at uttalelsen over gjelder for pasientpopulasjonen diabetes mellitus type II. Spørsmålet gjaldt GLP-1 analog brukt som medikamentell hjelp til vektregulering til tross for gjennomgått bariatrisk kirurgi. Det er ikke gitt at data på gruppenivå er overførbare mellom disse to pasientgruppene og det må alltid gjøres en individuell nytte-risikovurdering før forskriving. Samtidig er det naturlig å tenke at det vil være både en overlapp og en glidende overgang mellom pasientgruppene med fedme og med diabetes type II.

Kort om indikasjon og dokumentert effekt
Spørsmålet om sikkerhet ved bruk må sees i sammenheng med indikasjon og forventet effekt. I Norge er det bare Saxenda (liraglutid) som har godkjenning for bruk til vektreduksjon, og da skal legemidlet være et supplement til diett med redusert kaloriinntak og økt fysisk aktivitet (2). Det er også et krav til oppnådd effekt for videre forskriving i preparatomtalen ved at "behandling med 3,0 mg Saxenda daglig, eller maksimalt tolererte dose, skal seponeres og re-evalueres etter 12 uker, dersom pasienten ikke oppnår en reduksjon i BMI eller BMI z-score på minst 4 %".

Vi har gjort søkt i PubMed etter reviews, systematic reviews og metanalyser med søkeord "GLP-1 AND bariatric surgery". Vi fant få publikasjoner vi mener besvarer spørsmålsstillers spørsmål direkte.

I flere publikasjoner mener forfatterne å finne en vektreduksjon ved bruk av GLP-1 analog hos pasienter som har gjennomgått bariatrisk kirurgi (3-5). Om den vektnedgangen forfatterne påpeker er tilstrekkelig til at forsøksbehandling er indisert, oppfatter vi at blir en individuell vurdering fra behandlende lege.

Sikkerhet
Sikkerhet har ikke vært hovedfokus for de publiserte studiene vi har funnet, men det kommenteres ofte kort at forekomst av uønskede hendelser hos studiepopulasjonen var sammenliknbar med tilsvarende forekomst hos pasienter som ikke hadde gjennomgått bariatrisk kirurgi (4,6). Gastrointestinale bivirkninger ble trukket fram i en reviewartikkel fra 2020, men dette er også vanlige bivirkninger etter bariatrisk kirurgi i seg selv (5).

I tillegg er hypoglykemi en kjent effekt etter RYGB (3), hvilket man må være oppmerksom på ved en eventuell introduksjon av GLP-1 analog etter bariatrisk kirurgi.

Vi tenker generelt at spørsmålet om sikkerhet må sees i sammenheng med dokumentasjon av effekt.

Referenser:
  1. Nationale Behandlings Vejledninger. Kirurgisk behandling af svær overvægt. Særlige tilstande. (Siste revisjon: Oktober 2020).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Saxenda. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 16. februar 2022).
  3. Webb DL, Abrahamsson N et al. Bariatric surgery – time to replace with GLP-1? Scandinavian Journal of Gastroenterology, 52 No 6-7: 635-40.
  4. Redmond IP, Shukla AP. Use of weight loss medications in patients after bariatric surgery. Current Obesity Reports (2021); 10: 81–9.
  5. Schneider R, Kraljević M et al. GLP-1 analogues as a complementary therapy in patients after metabolic surgery: a systematic review and qualitative synthesis. Obesity Surgery (2020) 30: 3561–9.
  6. Miras AD, Pérez-Pevida B et al. Adjunctive liraglutide treatment in patients with persistent or recurrent type 2 diabetes after metabolic surgery (GRAVITAS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7(7): 549-59.