Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Vektreduserende legemidler



Fråga: Sykepleier har et spørsmål om vektreduserende legemidler. En mann rundt 20 år har hatt relativt stor vektøkning etter at han sluttet med aktiv trening. BMI 32,4 kg/m2. Vektøkning gir belastninger med både fysiske og psykiske problemer i pasientens hverdag. Hvilke legemidler kan være aktuelle? Hvilke av disse har vist å være mest effektive?

Sammanfattning: Aktuelle legemidler for behandling av overvekt er vurdert, og disse er liraglutid (Saxenda), semaglutid(Ozempic), orlistat(Xenical) og bupropion-naltrekson (Mysimba).

Vi mener semaglutid (Ozempic) fremstår som det legemidlet med best effekt på vektreduksjon ut ifra den informasjonen vi har tilgjengelig.
Legemidlet er ikke godkjent for denne indikasjonen i Norge og må det derfor forordnes off-label av lege. Dette fordrer særlig ansvar for legen om å vurdere nytte/risiko forholdet og oppfølging av pasienten med tanke på bivirkninger og effekt. Kvalme og diare er vanlige bivirkninger.

Svar: Overvekt defineres som BMI/KMI 25.0-29.9 kg/m2, fedme grad I KMI 30.0-34.9 kg/m2, fedme II KMI 35.0-39.9 kg/m2 og fedme grad III KMI >40 kg/m2. Den aktuelle pasienten har 32.4 kg/m2 altså fedme grad I. Initiell behandling er kalorirestriksjon med etter hvert økende grad av fysisk aktivitet for vektstabilisering. Dersom dette ikke er tilstrekkelig kan man vurdere medikamentell behandling og ved fedme grad III kan kirurgi vurderes(1).

Helsedirektoratet
Helsedirektoratets retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne oppgir at KMI > 30 kg/m2 kan være aktuell indikasjon for medikamentell fedmebehandling når disse pasientene ikke oppnår tilstrekkelig vektreduksjon etter å ha innført endringer i kosthold og fysisk aktivitet. Retningslinjen angir at hos utvalgte pasienter kan man i løpet av 3-9 måneder oppnå en vektreduksjon på 5-10 % når medikamentell behandling kombineres med livsstilsendringer. Bruk av medikamenter forventes ikke å kurere fedme, men å indusere eller fremskynde vektreduksjon, og å bidra til å beholde vektreduksjon over tid. Effekten vedvarer så lenge behandlingen og livsstilsendringene fortsetter. Gjennomsnittlig vektreduksjon etter 1-2 år er 6-7 kg ved behandling med pankreaselipasehemmer (Orlistat), mot 1-4 kg hos de som fikk placebo. En Cochrane-analyse av intervensjonsstudier med bl.a. Orlistat viste at ca 15% av pasientene som fullfører behandlingen kan oppleve et betydelig vekttap (>10%). Resultater fra studier med medikamentell fedmebehandling kan imidlertid være vanskelig å overføre til klinisk praksis. Behandlingstiden i studiene er sjelden mer enn ett år, frafallsprosenten er høy og deltakerpopulasjonen er generelt friskere og med høyere kvinneandel enn målgruppen (2). Vi gjør oppmerksom på at retningslinjen sist ble oppdatert 2011, og at de nye godkjenningene med f.eks liraglutid og naltrekson/bupropion ikke er tatt med. Se under.

Aktuelle legemidler ved vektreduksjon
GLP-1-analoger;
- Liraglutid; er registrert for vektreduksjon. Beregnet gjennomsnittlig vekttap på 5,5 kg etter 65 uker i en oversiktsstudie(3)
- Semaglutid; er ikke registrert som vektreduserende behandling. Dette legemidlet er mest sannsynlig det mest effektive (vektreduksjon og bivirkninger) medikamentet for vektreduksjon (4).
Pankreaslipasehemmer;
- Orlistat; studier på legemidlet tyder på at orlistat kan medføre en beskjeden tilleggseffekt til livsstilstiltak. En oversikt over studier viser orlistat gir ca. 3 kg ekstra vekttap etter ett år(5).
Naltrekson/bupropion;
- Mysimba; Er registrert for vektreduksjon hos voksne som tillegg til kostregulering og mosjon. Fire randomiserte studier viste samlet et gjennomsnittlig vekttap på 6,8 % eller 7,3 kg etter ett år. Vekttapet var større der behandlingen ble kombinert med intensiv livsstilsintervensjon(1).

UpToDate(6)
I artikkelen Obesity in adults: Drug therapy i UpToDate understrekes det at sunt kosthold, fysisk aktivitet og helsefrembringende adferd er helt essensielt for alle pasienter som vil oppnå vekttap uansett om de bruker legemidler til å fremme dette eller ikke. Komorbide faktorer som diabetes type II, dyslipidemi, hypertensjon, hjerte og karsykdommer, søvnapne og symptomatisk osteoarthritt må vurderes og evalueres. Vi understreker det er flere legemidler som kan føre til vektøkning. Vi nevner dette da det ikke er nevnt om pasienten bruker andre legemidler:
-Antidepressiva: MAO-hemmere, trisykliske antidepressiva, paroksetin, citalopram,escitalopram, imipramin og mirtazapin.
-Antipsykotika: olanzapin, risperidon, klozapin, kvetiapin.
-Antidiabetikaene: Insulin, sulfonylurea.
-Glukokortikoider: Prednisolon
-Hormoner: Progestiner.
-Nevroleptika: Litium, karbamazepin, gabapentin, valproinsyre.
-Betablokkere: Propanolol.

Markedsføringstillatelse. Sikkerhet. Dosering semaglutid ved behandling av vektreduksjon
Semaglutid er ikke godkjent i Norge som behandling for vektreduksjon og må forskrives off label av forskrivende lege. Både for liraglutid som er godkjent for behandling av overvekt/fedme og for semaglutid som ikke er godkjent for tilsvarende behandling er det i preparatomtalen oppgitt at det er observert ikke-dødelig thyreoide C-celletumor hos gnagere. Preparatomtalen konkluderer med at dette funnet anses som lite relevant for mennesker, men funnet kan heller ikke utelukkes helt. Prekliniske data for semaglutid (Ozempic) indikerer ingen spesiell fare for mennesker basert på konvensjonelle studier av sikkerhetsfarmakologi, toksisitetstester ved gjentatt dosering eller gentoksisitet (7). I avsnittet ovenfor «Aktuelle legemidler» ved vektreduksjon foreligger doseangivelser for alle legemidlene i preparatomtalene for hvert enkelt legemiddel for vektreduserende behandling med unntak av semaglutid. Det foreligger derfor ingen doseangivelser for behandling av overvekt i preparatomtalen for semaglutid, men i Lexicomp har følgende doseangivelse oppgitt. Legemidlet er godkjent for vektreduserende behandling i USA av FDA (8):
Uke 1-4: subkutan injeksjon 0.25 mg x 1 ukentlig.
Uke 5-8: subkutan injeksjon 0.5 mg x 1 ukentlig.
Uke 9-12: subkutan injeksjon 1 mg x 1 ukentlig.
Uke 13-16: subkutan injeksjon 1.7 mg x 1 ukentlig.
Uke 17- vedlikeholdsdose: 2.4 mg 1 ukentlig ved manglende toleranse reduseres dosen til 1.7 mg.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Overvekt og fedme. https://legehandboka.no/. Søkt 24.02.2022.
  2. Helsedirektoratet.Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne. Overvekt og fedme hos voksne – Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling.pdf (helsedirektoratet.no).Nasjonale retningslinjer for primærhelsetjenesten. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/. Søkt 24.02.2022.
  3. Dong Z. Xu L et al. Comparative efficacy of five long-term weight loss drugs: quantitative information for medication guidelines. Obes Rev.2017 Dec;18(12):1377-1385. Søkt 24.02.2022
  4. Wilding J. Batterham R et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021 Mar 18;384(11):989. Søkt 24.02.2022.
  5. Dong Z.Xu L et al. Comparative efficacy of five long-term weight loss drugs: quantitative information for medication guidelines. Obes Rev. 2017 Dec;18(12):1377-1385. Søkt 24.02.2022.
  6. Perreault L.Pi-Sunyer F et al. Obesity in adults: Drug therapy. Topic 5376 Version 75.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 24.02.2022.
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale Ozempic. Rybelsus.Saxenda. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 24.02.2022.
  8. Acess Lexicomp Online.Semaglutide: Drug information.Semaglutide: Drug information - UpToDate . Søkt 24.02.2022.