Indikasjon for lamotrigin hos pasient med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse
Fråga: En ung pasient med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse som behandles hos psykolog spør om behandling med stemningsstabiliserende medisin. Pasienten oppgir å ha svingende humør. I tillegg har pasienten søvnproblemer hvor mange ulike legemidler har vært prøvd uten tilstrekkelig effekt og/eller med bivirkninger. Pasienten bruker nå et benzodiazepin og førstegenerasjons antihistamin mot søvnproblemene. Psykiater spør om indikasjon for lamotrigin (Lamictal) ved emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse.
Sammanfattning: Behandling med stemningsstabiliserende legemidler, som lamotrigin, ved emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse har vist noe effekt, men det er begrenset med god dokumentasjon og studieresultater er sprikende. Ulike europeiske retningslinjer for slik behandling ved personlighetsforstyrrelse gir varierende anbefalinger. Lamotrigin har per i dag ikke personlighetsforstyrrelse som godkjent indikasjon, og forskrivning vil være off label.
Svar: Oppsummeringen nedenfor baserer seg på informasjon fra overordnede publikasjoner som oversikter i UpToDate og ulike internasjonale retningslinjer for behandling av emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (borderline personlighetsforstyrrelse) (1-3).
Stemningsstabiliserende legemidler ved personlighetsforstyrrelse
En oversikt i UpToDate omtaler medikamentell behandling ved personlighetsforstyrrelser. Metaanalyser har vurdert effekten av lavdose antipsykotika, stemningsstabiliserende legemidler og antidepressiva på tre ulike symptomdomener som ofte forekommer ved personlighetsforstyrrelse: kognitive-perseptuelle symptomer, forstyrret impulskontroll og affektiv dysregulering.
For hvert symptomdomene har metaanalyser sammenlignet effekten av de tre legemiddelklassene basert på resultater fra placebokontrollerte studier av enkeltlegemidler. Stemningsstabiliserende legemidler som var med i studiene var lamotrigin, karbamazepin, topiramat, valproat og litium (1).
For pasienter med nedsatt impulskontroll viste metaanalysene at stemningsstabiliserende legemidler var mer effektive enn antipsykotika og antidepressiva. Enkeltstudier har imidlertid vist blandede resultater. En studie med bruk av lamotrigin hos 276 pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse viste ingen effekt sammenlignet med placebo og ble utelatt fra en av metaanalysene. Svakheter i studien kan imidlertid ha utvannet effekten av lamotrigin (1).
Ved affektiv dysregulering har metaanalyser funnet at stemningsstabiliserende legemidler og lavdose antipsykotika har bedre effekt enn antidepressiva. Stemningsstabiliserende legemidler viste å ha svært stor effekt på sinne, stor effekt på angst og moderat effekt på nedsatt stemningsleie (1).
Dersom stemningsstabiliserende legemidler skal brukes for behandling av et symptomdomene ved en personlighetsforstyrrelse anbefales det å bruke doser som brukes ved bipolar lidelse. Lamotrigin titreres opp til en måldose på 200 mg daglig. Viktigheten av god etterlevelse av behandling med lamotrigin understrekes i oversikten grunnet risikoen for bivirkninger som utslett og alvorlige allergiske reaksjoner (1).
Nederlandske og tyske behandlingsretningslinjer anbefaler legemiddelbehandling rettet mot symptomdomener ved personlighetsforstyrrelser (1). Britiske retningslinjer (NICE guidelines) fraråder imidlertid slik behandling med begrunnelse i at det ikke finnes god nok dokumentasjon på effekt av behandlingen (2). Danske retningslinjer for behandling av borderline personlighetsforstyrrelse anbefaler at stemningsstabiliserende legemidler kun tilbys disse pasientene etter nøye overveielse. Vurderingen er basert på åtte randomiserte kontrollerte studier hvor legemidlene karbamazepin, lamotrigin, valproat og topiramat ble sammenlignet med placebo. Det er oppgitt at kvaliteten på det samlede evidensgrunnlaget er meget lav (3).
Vi har ikke funnet egne norske behandlingsanbefalinger for denne problemstillingen.
Generelle forhold ved symptombehandling ved personlighetsforstyrrelse
Oversikten fra UpToDate starter med å presisere at anbefalt førstelinjebehandling for alle med personlighetsforstyrrelser er psykoterapi, og at legemiddelbehandling av symptomer bør være et supplement til psykoterapi. Det er kjent at det foregår off label-behandling av disse pasientene (1).
Effekt av enhver form for symptombehandling kan ta uker og måneder slik at man må ha tålmodighet og ikke foreta medikamentbytte for raskt dersom effekt lar vente på seg. Pasienter med uttalte symptomer og liten eller ingen effekt av ikke-medikamentell intervensjon ser ut til å ha best effekt av symptombehandling. Effektene av symptombehandling ser ut til å generelt sett være lavere hos pasienter med personlighetsforstyrrelse sammenlignet med pasienter med andre psykiatriske tilstander. Blant personlighetsforstyrrelsene er det pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse det er gjort mest studier på (1).
Off label-behandling
Lamotrigin har per i dag epilepsi og bipolar lidelse som godkjente indikasjoner (4). Forskrivning av lamotrigin for emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse vil derfor være utenfor godkjent indikasjon («off label»). I slike tilfeller påhviler det forskrivende lege et særskilt ansvar når slik forskrivning vurderes å være den beste løsningen for pasienten.
- Nelson KJ. Pharmacotherapy for personality disorders. Version 10.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 21. juli 2021).
- NICE National Institute for Health and Care Excellence. Personality disorders: borderline and antisocial. https://www.nice.org.uk/guidance/qs88 (Publisert: 11. juni 2015).
- Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af emotionel ustabil personlighedsstruktur, borderline type. 2019. https://www.sst.dk/da/udgivelser/2019/nkr-behandling-af-emotionel-ustabil-personlighedsstruktur-borderline-type (Lest: 11. mars 2022).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lamictal. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 23. august 2021).