Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Intraartikulær injeksjon med steroid og overgang i sirkulasjonen



Fråga: I hvor stor grad "lekker" intraartikulær injeksjon med steroid triamcinolon (for eksempel Lederspan eller Kenacort) over i blodet og påvirker andre systemer. Det er velkjent at noen diabetikere kan få blodsukkerstigning etter en enkelt intraartikulær injeksjon. I hvilken grad påvirker slike injeksjoner prosesser som tilheling av (nye) frakturer?

Sammanfattning: Det er sett en forbigående blodsukkerstigning etter enkelt intraarticular injeksjon av steroider i ledd hos diabetes pasienter. Pasientene anbefales å følge blodsukkeret tett etter disse injeksjonene. Når det gjelder tilgheling av brudd har vi ikke funnet annet enn at sterioder generelt kan påvirke ben ved blant annet å gi bennekrose hos noen. Det kan virke som om de som er mest utsatt for dette er pasienter med artroser ol.

Svar: VURDERING
Vi fant at blodsukkeret kan øke forbigående hos noen diabetikere ved bruk av enkeltdoser av intra-articulare doser steroider . Det er noe ulikt når økningen kommer og hvor lenge den varer. Det anbefales tett monitorering av blodsukker etter at slike injeksjoner er satt.

Når det gjelder tilheling av frakturer har vi funnet begrenset informasjon som omtaler påvirkning av frakturtilheling etter enkelte intra-articale steriodeinjeksjoner i ledd. I den ene studien stilte man spørsmål til om slike enkeltinjeksjoner kunne påvirke leddene negativt, men det er viktig å merke seg at dette gjaldt artritt-pasienter. En annen studie fant noen tilfeller av AVN etter enkeltinjeksjon av sterioder hos eldre med artritt. I en studie på mus er det beskrevet at frakturtilhelingen kan påvirkes som følge langtids bruk av steroider, mens vi ikke fant tilsvarende for bruk av enkelte doser i ledd. Oppsummert har vi ikke funnet noe spesifikt om påvirkning av tilheling av frakturer etter injeksjoner av enkelte doser steroider i ledd.

BLODSUKKERSTIGNING ETTER INTRAARTIKULÆR STEROID INJEKSJON
Utgangspunktet, som er velkjent, er at aktivering av latent diabetes er en kjent bivirkning av steroider (1). Og i preparatomtalen står det at steroidinjeksjoner skal brukes med forsiktighet til de med diabetes mellitus (2).

Ved søk i ulik litteratur på blodsukkerstigning og steroider finner vi mest beskrevet når det gjelder blodsukkerendringer hos pasienter med kjent diabetes etter steroid-injeksjoner.

UpToDate sier at injeksjon av glukokortikoider i ledd kan forårsake forbigående hyperglykemi, noe som kan være problematisk hos pasienter med diabetes. De angir at slike injeksjoner vanligvis gir en økning i blodglukose i 1-2 dager, som sjeldent bidrar til en signifikant klinisk risiko når diabetesen er velkontrollert (3).

I arbeidet til Waterbrook ble 10 studier gjennomgått, og ble det sett en signifikant økning i postinjeksjons blodgluosenivåer i alle studiene, med en topp på 518 mg/dl. Gjennomsnittlige økninger av blodglukose varierte fra 125 til 320mg/dl. De fleste studiene fant at det tok 1-5 dager før det høyeste blodsukkeret ble nådd, og blodsukkeret gikk tilbake til baseline etter 24 timer til 10 dager. Det ble konkludert med at enkle, lokale injeksjoner i bløtvev og intra-articulart er mest sannsynlig trygge hos pasienter med velkontrollert diabetes (4).

Choudry og medforfattere gjorde et litteratursøk og fant en mengde manuskripter, hvorav de plukket ut syv stykker som de gikk videre med. Alle disse studiene handlet om effekten av intra-articulare steroid-injeksjoner på blodsukkernivåer hos pasienter med diabetes mellitus. Alle studiene viste at blodglukosenivåer etterfulgt av intra-articular steroidinjeksjon økte. Toppnivåer ble målt opptil 500 mg/dl. Det tok tid før blodsukkeret økte, hos mange pasienter kom økningen etter 24-72 timer. De konkluderer med at steroidinjeksjoner kan forårsake hyperglykemi hos pasienter med diabetes mellitus, og de sier at pasientene skal bli opplyst om denne mulige påvirkningen. De skal i tillegg monitorere blodsukkeret hyppig etter de har fått slike steroid-injeksjoner (5).

STEROIDERS PÅVIRKNING AV FRAKTURTILHELING
Vi har ikke funnet litteratur som spesifikt omtaler redusert frakturtilheling som følge av intra-artikulare steroideinjeksjoner. I preparatomtalen er det angitt at aseptisk bennekrose, muskelatrofi, osteoporose og seneruptur kan være sjeldne bivirkninger etter bruk av steroideinjeksjoner (1). Det står ikke eksplisitt noe om påvirkning av frakturer.

UpToDate nevner spesifikt at intra-articulare sterioder kan gi osteonekrose (iskemisk eller avascular nekrose) som en sjelden bivirkning. Risikoen for denne komplikasjonen er rapportert å være fra 0,1-3% etter injeksjon i ledd. Det er også en hypotese om at den underliggende leddsykdommen bidrar mer i forhold til den økte risikoen for osteonekrose enn det injeksjonen i seg selv gjør (3).

Kompel og medarbeidere skriver om uønskede hendelser etter intra-articulare steriodeinjeksjoner hos pasienter med artitt. Blant disse er progresjon av osteoartitt, «subchondral insufficiency fracture», komplikasjoner av osteonekrose og rask ledd destruksjon med beintap inkludert. Det kan være at steroider i ledd hos denne pasientgruppen gjør mer skade enn nytte (6).

Et arbeide så på avascular nekrose i hofte (AVN: femoral head avascular necrosis) etter injeksjon av enkeltdose intra-articular steriod, og de fant fem tilfeller av AVN hos eldre pasienter med artritt (7).Liu og kollegene så på langtids administrering av glukokortioider og bruddtilheling hos mus. De fant at slik bruk medførte forsinket frakturtilheling og reduserte biomekaniske beinegenskaper (8). De sa ingenting om denne effekten etter enkelte intra-articulare injeksjoner av steroider.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lederspan. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 10 mars 2022).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Kenacort-T. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 10 mars 2022).
  3. Roberts WV, Hauptman HW et al. Joint aspiration or injection in adults: Complications. Version 15.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 03. Feb 2022).
  4. Waterbrook AL, Balcik BJ, Goshinska AJ. Blood Glucose Levels After Local Musculoskeletal Steroid Injections in Patients With Diabetes Mellitus: A Clinical Review. Sports Health. 2017 Jul/Aug;9(4):372-374.
  5. Choudhry MN, Malik RA, Charalambous CP. Blood Glucose Levels Following Intra-Articular Steroid Injections in Patients with Diabetes: A Systematic Review. JBJS Rev. 2016 Mar 22;4(3):e5.
  6. Andrew J. Kompel, Frank W. Roemer, Akira M. Murakami, Luis E. Diaz, Michel D. Crema, and Ali Guermazi Intra-articular Corticosteroid Injections in the Hip and Knee: Perhaps Not as Safe as We Thought? Radiology 2019 293:3, 656-663
  7. Al-Omari, A.A., Aleshawi, A.J., Marei, O.A. et al. Avascular necrosis of the femoral head after single steroid intra-articular injection. Eur J Orthop Surg Traumatol 30, 193–197 (2020).
  8. Liu YZ, Akhter MP, Gao X, et al. Glucocorticoid-induced delayed fracture healing and impaired bone biomechanical properties in mice. Clin Interv Aging. 2018;13:1465-1474. Published 2018 Aug 24.