Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kombinasjon av mirabegron og tolterodin



Fråga: En lege spør om man kan kombinere mirabegron (Betmiga) og tolterodin (Detrusitol), og om man kan forvente økt effekt av slik kombinasjonsbehandling sammenlignet med monoterapi.

Sammanfattning: Flere kilder åpner opp for kombinasjonsbehandling med en muskarinreseptorantagonist og en ß3-adrenoseptoragonist ved urgeinkontinens. Det anbefales imidlertid å prøve ut behandling med ett legemiddel i maksimal dose før man går videre med kombinasjonsbehandling. Solifenacin og mirabegron er den mest undersøkte kombinasjonen og trekkes frem som anbefalt kombinasjonbehandling.

Svar: Mirabegron er en selektiv ß3-adrenoseptoragonist og tolterodin er en muskarinreseptorantagonist (1,2). ß3-adrenoseptoragonister og muskarinreseptorantagonister er de to legemiddelklassene som brukes i legemiddelbehandlingen av urgeinkontinens og overaktiv blære.

UpToDate (3) skriver at pasienter med manglende eller partiell respons på ett legemiddel, kan ha nytte av økning av dose, bytte av legemiddelklasse, eller av kombinasjonsbehandling med en muskarinreseptorantagonist og en ß3-adrenoseptoragonist. Det vises til flere studier som har vist økt effekt av kombinasjonsbehandling med mirabegron og solifenacin, sammenlignet med behandling med hvert av legemidlene i monoterapi. Kombinasjonen mirabegron og solifenacin trekkes frem som anbefalt kombinasjon av legemidler, i tillegg nevnes det at trospium (ikke markedsført i Norge ) og darifenacin foretrekkes over andre muskarinreseptorantagonister da de muligens har en redusert risiko for kognitive bivirkninger.

Vi vil legge til at UpToDate anbefaler i første omgang å prøve ut monoterapi i maksimal dose, før det eventuelt byttes preparat eller startes med kombinasjonsbehandling. ß3-adrenoseptoragonistene trekkes dessuten frem som førstevalg for monoterapi grunnet økt risiko for bivirkninger (inkludert langtidsrisiko for demens) av muskarinreseptorantagonister. Effektstørrelsen anses som likeverdig mellom de ulike legemiddelgruppene, samt mellom preparatene innad i de to legemiddelgruppene.

I en retningslinje fra American Urological Association (4) er det angitt at klinikere kan vurdere kombinasjonsbehandling med en muskarinreseptorantagonist og en ß3-adrenoseptoragonist til pasienter som ikke har tilstrekkelig effekt av monoterapi med enten muskarinreseptorantagonist eller ß3-adrenoseptoragonist. Retningslinjen viser til flere studier som har demonstrert at kombinasjonsbehandling gir økt effekt, uten signifikant påvirkning på sikkerhetsprofilen, sammenlignet med monoterapi. Det presiseres at evidensen for slik kombinasjonsbehandling i størst grad er vist for kombinasjon av solifenacin (5 mg) og mirabegron (25-50 mg), og det kreves mer data før andre kombinasjonsbehandlinger kan anbefales.

BMJ Best practice (5) og Norsk Veileder i gynekologi (6) nevner også kombinasjonsbehandling med solifenacin og mirabegron som en aktuell behandling mot urgeinkontinens.

Oppsummert finner vi at undersøkte retningslinjer og behandlingsanbefalinger trekker frem mirabegron og solifenacin som anbefalt kombinasjonsterapi mot urgeinkontinens. Denne anbefalingen ser ut til å bygge på at dette er kombinasjonen som i størst grad er undersøkt, og ikke at andre kombinasjoner har vist mindre effekt. Vi tror at det er grunn til å anta at den økte effekten av kombinasjonsbehandling med solifenacin og mirabegron ikke skyldes solifenacin spesifikt, men er en klasseeffekt. Dette underbygges av at vi ikke har funnet noen indikasjon for at solifenacin har større effekt enn de andre muskarinreseptorantagonistene, UpToDate (3) skriver tvert om at effekten til de ulike muskarinreseptorantagonistene er lik. Kombinasjon av andre preparater i de samme legemiddelklassene kan derfor også antas å gi økt effekt sammenlignet med monoterapi.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Betmiga. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist lest: 05. april 2022).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Detrusitol. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 05. april 2022).
  3. Lukacz E. Urgency urinary incontinence/overactive bladder (OAB) in females: Treatment. Version 24.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 24. september 2021).
  4. Lightner DJ, Gomelsky A et al. Diagnosis and Treatment of Overactive Bladder (Non-Neurogenic) in Adults: AUA/SUFU Guideline Amendment 2019. J Urol 2019; 202 (3): 558-63.
  5. Urinary incontinence in women. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. mai 2020).
  6. Svenningsen R, Hannestad YS et al. Urininkontinens. Norsk gynekologisk forening Veileder i gynekologi (2021). https://www.legeforeningen.no/ (Sist oppdatert: 12. februar 2021).