Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bruk av trimipramin ved langvarige muskel-/skjelettplager og søvnproblemer?



Fråga: Legespesialist har foreslått trimipramin (Surmontil) som behandling av langvarige muskel-/skjelettplager og medfølgende søvnproblemer. Forskrivende lege lurer på om dette er etablert behandlingspraksis og etterspør dokumentasjonsgrunnlag før vedkommende eventuelt igangsetter behandling.

Svar: OPPSUMMERING
Langvarige muskel-/skjelettplager og medfølgende søvnproblemer er ikke omtalt som godkjente indikasjoner i preparatomtalen for Surmontil. Ved søk innenfor tidsrammen har vi imidlertid funnet enkelte kilder som beskriver «off-label» bruk av trimipramin ved fibromyalgi og ved insomni. NHS England støtter ikke bruk av trimipramin ved disse tilstandene. Vi foreslår at spørsmålsstiller kontakter spesialisten som har foreslått behandling med trimipramin, da vedkommende kan kjenne til dokumentasjon vi ikke har funnet.

BAKGRUNN
I den godkjente, norske preparatomtalen for Surmontil, er det oppgitt følgende indikasjoner: «Depresjon. Forsøksvis ved irritabel mave-tarm syndrom» (1). I Micromedex er depresjon oppgitt som den eneste FDA-godkjente indikasjonen, mens irritabel tarm-syndrom, smerte ved sigdcelleanemi, ulcussykdom og tinnitus er beskrevet som «non-FDA uses» (2).

Trimipramin og muskel-/skjelettplager
I PubMed gir følgende søk: ("trimipramine"[MeSH Terms] OR "trimipramine"[All Fields]) AND ("musculoskeletal diseases"[MeSH Terms] OR ("musculoskeletal"[All Fields] AND "diseases"[All Fields]) OR "musculoskeletal diseases"[All Fields]) treff på fire eldre artikler (3).

I den ene artikkelen (1986) omtales en randomisert dobbeltblind studie på effekten av lavdose trimipramin (25-75 mg/dag) mot leddsmerter og -ømhet hos 36 deprimerte pasienter med revmatoid artritt. Den samme gruppen med forskere hadde tidligere utført en studie hvor det ikke ble funnet noen bedring i leddsmerter og -ømhet ved bruk av trisykliske antidepressiva (TCA) hos pasienter med revmatoid artritt, og bestemte seg denne gangen for å studere pasienter som i tillegg til revmatoid artritt var deprimerte. Pasientene i trimipramin-studien var deprimerte vurdert ved hjelp av en selvrapporteringsskala, men hadde ingen fibromyalgiske triggerpunkter. Resultatene viste at leddplagene ble signifikant redusert med trimipramin, men depresjonsscorene forble uendret (4).

Bruk av TCA ved fibromyalgi omtales blant annet i artikkelen «Acute and chronic pain management in fibromyalgia: updates on pharmacotherapy» fra 2011. Slik behandling har blant annet blitt assosiert med bedre søvnkvalitet. Det oppgis at amitriptylin er den TCA som oftest brukes mot fibromyalgi, men at nortriptylin har bedre bivirkningsprofil og kan vurderes som et alternativ. Trimipramin er ikke omtalt (5). I en artikkel publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening i 2007, presenteres og eksemplifiseres kunnskapsbaserte retningslinjer for behandling av kroniske muskel- og skjelettsmerter med uklar organisk årsak. Her står det at: «En kveldsdose med trimipramin 10 mg ble tilbudt ved søvnproblemer, med økende doser inntil tilfredsstillende søvn (vanligvis 10–30 mg)» (6).

I en review-artikkel fra 2016 skriver Khouzam at TCA også brukes ved flere andre kroniske smertetilstander, med eller uten samtidig depresjon: «oral-facial pain, headaches such as tension and migraine headache, post herpetic neuralgia and painful polyneuropathy (especially diabetic neuropathy), fibromyalgia, low back pain, arthritis, ankylosing spondylitis,irritable bowel syndrome, interstitial cystitis, chronic pelvic pain, post-stroke pain, spinal cord injury, and multiple sclerosis». Det bemerkes imidlertid at TCA er assosiert med økt dødelighet i forbindelse med tilsiktede eller utilsiktede overdoser, og bivirkningsprofilen og toleransen krever nøye dosetitrering og hyppig monitorering, noe som vesentlig begrenser bruken (7).

Trimipramin og søvnproblemer
Professor dr.med. Bjørn Bjorvatn ved Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer skriver at trimipramin er et av flere legemidler som av og til benyttes mot insomni, men som ikke er klassifisert som hypnotika. Dokumentasjonen på søvneffekter er mye dårligere for disse preparatene enn for hypnotika. De fleste gir plagsom ”hangover”, men fordelen er at de ikke er vanedannende. Preparatene anbefales imidlertid ikke til behandling av kronisk insomni, hvis ikke det foreligger spesielle grunner til det (8).

I UpToDate-artikkelen «The effects of medications on sleep quality and sleep architecture» er det beskrevet at de fleste antidepressiva påvirker både søvnkvalitet og søvnarkitektur: «The tertiary TCAs (eg, doxepin, amitriptyline, and trimipramine) decrease the latency until sleep onset and wakefulness after sleep onset. (...) All antidepressant agents suppress REM sleep, except the SARIs». (SARIs=serotonin antagonist reuptake inhibitors) (9).

NHS England støtter ikke bruk av trimipramin utenfor godkjent indikasjon
I et skriv fra 2019 oppgir Thurrock Clinical Commissioning Group og Basildon og Brentwood Clinical Commissioning Group at de ikke støtter forskrivning av trimipramin da det ikke er et kostnadseffektivt alternativ og mangler dokumentasjon for overlegen effekt og sikkerhet. Det oppgis at dette synet støttes av National Health Service (NHS) England. I skrivet står det blant annet følgende (10):

«If trimipramine is being prescribed for an unlicenced indication (e.g. anxiety, neuropathic pain, fibromyalgia or insomnia) consider discontinuation or switching treatment to a more appropriate alternative in collaboration with an appropriate specialist.»

Generelt påtar forskrivende lege seg et ekstra ansvar for å vurdere forsvarligheten ved behandlingen ved forskrivning av legemidler utenfor godkjent indikasjon («off-label»), (11,12).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Surmontil. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 9. februar 2022).
  2. Micromedex® 2.0 (online). Trimipramine Maleate (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 25. mai 2022).
  3. National Institutes of Health. U.S. National Library of Medicine. PubMed. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ (Søk: 3. juni 2022).
  4. Macfarlane JG, Jalali S, et al. Trimipramine in rheumatoid arthritis: a randomized double-blind trial in relieving pain and joint tenderness. Curr Med Res Opin. 1986; 10(2): 89-93.
  5. Hsu ES. Acute and chronic pain management in fibromyalgia: updates on pharmacotherapy. Am J Ther. 2011; 18(6): 487-509.
  6. Wigers SH, Finset A. Rehabilitering ved kroniske myofascielle smertetilstander. https://tidsskriftet.no/ (Publisert: 1. mars 2007).
  7. Khouzam HR. Psychopharmacology of chronic pain: a focus on antidepressants and atypical antipsychotics. Postgrad Med. 2016; 128(3):323-30.
  8. Bjorvatn B. Medikamentell behandling av søvnproblemer. https://helse-bergen.no/ (Sist oppdatert: 9. september 2021).
  9. Roehrs T, Roth T. The effects of medications on sleep quality and sleep architecture. Version 21.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. april 2022).
  10. Thurrock CCG, Basildon and Brentwood CCG. Prescribing of trimipramine is not supported. https://www.thurrockccg.nhs.uk/document-library/medicines-management/formulary-and-prescribing-guidelines/chapter-04-nervous-system/5437-trimipramine-2/file (Sist gjennomgått: November 2021).
  11. Raknes G. Tro om igjen hvis du mener du aldri forskriver legemidler off-label. https://tidsskriftet.no/ (Publisert: 19. oktober 2018).
  12. Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 62-5.