Behandling av kløe ved seponering av 2.generasjon H1-antagonisten (Cetirizin).
Fråga: Sykepleier tar kontakt med RELIS i forbindelse med pasient som ønsker å seponere Cetirizin 10mg som pasienten har brukt mot allergi i noen år. Pasienten har tidligere seponert Cetirizin i en kort periode uten tilsvarende problemer. Ved aktuelle seponering har det oppstått intens kløe over hele kroppen, særlig om natten. Plagene forsvinner ved gjenopptakelse av Cetirizin. Spørsmålsstiller oppgir at disse symptomene er beskrevet i Felleskatalogen og litteraturen, men at det ikke finnes noen nye artikler på Relis sine sider om dette. Spørsmålsstiller vedlegger lenke til en aktuell artikkel og henviser til en annen artikkel som anbefaler bruk av kortikosteroider ved seponering. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6613055/ Kan RELIS ta en gjennomgang på anbefalt bruk /behandling og dose ved intens kløe ved seponering av Cetirizin?
Sammanfattning: På bakgrunn av de kilder vi har tilgjengelig virker det godt dokumentert at det foreligger en sammenheng mellom seponering av Cetirizin og seponeringsreaksjon med pruritus (generalisert kløe). I kildene vi har funnet beskrives symptomene i noen tilfeller som svært plagsomme og kan vedvare i 4 uker uten annen behandling. Det anbefales sakte nedtrapping av Cetirizin ved seponering av legemidlet. Vi mener på bakgrunn av kortikosteroiders virkningsmekanisme vil disee legemidlene kunne hemme dannelsen av inflammatoriske mediatorer som her antas å forårsake kløen. Vi har ikke funnet noen retningslinjer eller anbefalinger for behandling med kortikosteroider nasjonalt eller internasjonalt ved kløe som følge av seponeringsreaksjon av Cetirizin.
Svar: Forutsetningen for en adekvat og hensiktsmessig behandling er at man har en diagnose som kan belyse patogenesen for symptomene pasienten har og derigjennom finne adekvat behandling. Vi forstår det slik at pasienten har generalisert kløe på natten. Kløe kan være symptom ved systemsykdommer lever-, galle-, nyrelidelser, diabetes, mangeltilstander eller maligne sykdommer. Det oppgis at pasienten får kløe om natten. Kan det være kontaktallergi grunnet sengeklær enten vaskemidler eller reaksjoner på fyllstoff (dun e.l)? Vi kan ikke vurdere årsaksforholdet til pasientens symptomer. I forhold til hva den bakenforliggende patogenesen vil være vil også vurderingen av hva som er adekvat behandling variere. I vurderingen under svarer vi kun på pruritus som seponeringsreaksjon av Cetirizin
Pruritus som seponeringsreaksjon ved seponering av Cetirizin
Artikkelen spørsmålsstiller henviser til ble publisert i PubMed i 2019. Den ble skrevet på bakgrunn av at det har kommet flere rapporter til FDA i USA om pruritus ved avbrudd i behandlingen med Cetirizin etter at legemidlet ble markedsført. Det ble gjort litteratursøk i FDA bivirkningsrapporterings system (FAERS) uten at man kunne påvise en klasseffekt av antihistaminer med tilsvarende seponeringsreaksjoner(1). I en kasusrapport fra 2016 med 12 pasienter ble samme symptomer beskrevet. Rapporten er publisert i PubMed av Netherland Pharmacovigilance Centre, Lareb. Det er beskrevet pruritus etter avsluttet behandling med Cetirizine. Pasientene hadde i flere omganger mislykkes ved forsøk på å avslutte behandlingen med Cetirizin pga svært plagsom pruritus ved avbrudd i behandlingen. Sakte nedtrapping av Cetirizin samt kortvarig behandling med kortikosteroider hjalp til med å få seponert legemidlet(2). Preparatomtalen for Cetirizin oppgir samme seponeringsreaksjoner. Vi gjengir fra SPC for Cetirizin: Pruritus og/eller urtikaria kan oppstå ved seponering av cetirizin, selv om disse symptomene ikke var til stede før oppstart av behandlingen. I enkelte tilfeller kan symptomene være sterke, og det kan være nødvendig å gjenoppta behandlingen. Symptomene bør gå over når behandlingen gjenopptas(3)
Mulig mekanismer for patogenese
Antihistaminer tar plassen til histamin på histamin 1-reseptorer (H1R) og hindrer dermed effekten av histamin. Det er en sammenheng mellom allergisk respons eller/og histamin frigjørelse fra mastceller og antall H1R-reseptorer. Det er også en sammenheng mellom eksponering for histamin og oppregulering av H1R-respetorer. Det synes også som suppresjon av H1R-reseptor/mRNA-oppregulering er korrelert med langtids behandling med antihistaminer. Det er mulig at en slik suppresjon oppheves ved seponering av Citirizin og at man da får en oppregulering av H1R-reseptorer som da forårsaker økt histaminfrigjøring og kløe(4). Vi har ikke funnet noen studier som viser denne sammenhengen som årsak til seponeringssymptomene.
Kortikosteroider
Kortikosteroider påvirker DNA-transkripsjonen via stimulering av intracellulære glukokortikoidreseptorer. Dette hemmer dannelsen av inflammatoriske mediatorer. Anvendt topikalt har kortikosteroider virkning mot inflammatoriske, allergiske og irritative kløende hudlidelser. Den antiinflammatoriske effekten kommer først etter en viss latenstid, som varierer fra timer til dager avhengig av type effekt
- Chung A. Grenade L et al. Pruritus after discontinuation of cetirizine. Ther Adv Drug Saf. 2019 Jul 5;10. Pruritus after discontinuation of cetirizine - PubMed (nih.gov). Søkt 18.07.2022.
- Ekhart C.Horst P et al. Unbearable Pruritus After Withdrawal of (Levo)cetirizine. Drug Saf Case Rep. 2016 Dec;3 (1):16. Søkt 17.07.2022.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale.Cetirizin. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 18.07.2022.
- Barrett J. Springer. Handbook of Experimental Pharmacology. Fukui H, Mizuguchi H et al. Histamine H1 Receptor Gene Expression and Drug Action of Antihistamines. Volume 241. p161. Histamine H1 Receptor Gene Expression and Drug Action of Antihistamines | SpringerLink. Søkt 18.07.2022.