Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bruk av p-pille av kombinasjonstype ved påvist HPV-infeksjon



Fråga: Lege spør om en kvinne med diffuse endringer i utflod, mulig intermenstruelle blødninger og cytologi med normale celler, men påvist flere høyrisiko HPV-typer kan fortsette å bruke kombinasjons-p-pillen Mirabella (etinyløstradiol/levonorgestrel). Er det økt risiko for cervixcancer når HPV er påvist?

Svar: OPPSUMMERING/VURDERING Vi har ikke funnet informasjon om at bruk av p-piller av kombinasjonstype, slik som Mirabella, er kontraindisert ved påvist HPV-infeksjon. I og med at en stor andel av alle seksuelt aktive personer blir smittet med HPV en eller annen gang i løpet av livet, ville det være mange kvinner som i så fall på et tidspunkt måtte unngå bruk av p-piller.

Samtidig er det flere kilder som angir at langvarig bruk av p-piller av kombinasjonstype ( >5 år) kan øke risikoen for carcinoma in situ og invasivt karsinom blant kvinner med persisterende HPV-infeksjon. Vi har kontaktet en gynekolog og overlege med spesiell kompetanse på HPV og cervikal neoplasi, som bemerker at det er vanskelig å kontrollere for røyking, klamydiainfeksjoner, seksuell debut, antall partnere, seksuell aktivitet og andre livsstilsfaktorer, og at det per i dag ikke er nok data til å anbefale å endre prevensjon.

Ut fra spørsmålsteksten er vi usikre på om det er konkludert med at pasientens endringer i utflod og mulig intermenstruelle blødninger skyldes pågående HPV-infeksjon eller ikke. Vi bemerker derfor at kombinasjons-p-piller ikke skal brukes ved udiagnostiserte vaginalblødninger.

BAKGRUNN
Studier har vist at opptil 80% av alle seksuelt aktive personer blir smittet med HPV en eller annen gang i løpet av livet. Infeksjonen er stort sett uten symptomer, og hos de fleste kvinner klarer immunsystemet å bekjempe viruset uten at det fører til plager eller celleforandringer. Ved en vedvarende infeksjon over mange år, er det imidlertid høyere risiko for å utvikle celleforandringer. Celleforandringene går oftest tilbake av seg selv ved at kroppen klarer å bekjempe virusinfeksjonen. Hos noen kan likevel ubehandlede celleforandringer over tid (som regel mer enn 10 år) utvikle seg til livmorhalskreft (1).

HPV er ikke nevnt som kontraindikasjon i preparatomtalen
HPV er ikke nevnt i listen over kontraindikasjoner i den godkjente, norske preparatomtalen for Mirabella. Under informasjonen om advarsler og forsiktighetsregler er det beskrevet følgende: « Det er rapportert om økt risiko for livmorhalskreft ved langtidsbruk av kombinasjons-p-piller i noen epidemiologiske studier, men det er fortsatt uenighet om i hvilken grad disse funnene kan tilskrives konfunderende effekter av seksualadferd og andre faktorer, som for eksempel HPV (humant papillomavirus)». Udiagnostisert vaginalblødning er derimot angitt som kontraindikasjon for bruk av kombinasjons-p-piller (2).

P-piller av kombinasjonstype kan brukes ved cervikal intraepitelial neoplasi
Både i retningslinjen « UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use» (UKMEC) publisert av den britiske obstetrikk- og gynekologiforeningen (FSRH), og i Verdens helseorganisasjon (WHO) sin publikasjon « Medical eligibility criteria for contraceptive use» er bruk av p-piller av kombinasjonstype (« Combined oral contraception», COC) ved « cervical intraepithelial neoplasia» beskrevet som kategori 2: « A condition where the advantages of using the method generally outweigh the theoretical or proven risks» (3,4). Hos den aktuelle pasienten viste cytologi imidlertid normale celler.

Som begrunnelse for kategoriseringen er det angitt at blant kvinner med persisterende HPV-infeksjon, kan langvarig bruk av p-piller av kombinasjonstype ( >5 år) øke risikoen for carcinoma in situ og invasivt karsinom (3,4). Også i UpToDate står det at kvinner med humant papillomavirus som bruker p-piller av kombinasjonstype (« COCs») kan ha særlig risiko for livmorhalskreft. Forfatterne av UpToDate-artikkelen angir imidlertid at screening for livmorhalskreft ikke bør være en forutsetning for å gi prevensjon (5).

Ikke nok data til å anbefale prevensjonsendring
Vi har kontaktet en gynekolog og overlege med spesiell kompetanse på HPV og cervikal neoplasi, som bemerker at det er vanskelig å kontrollere for røyking, klamydiainfeksjoner, seksuell debut, antall partnere, seksuell aktivitet og andre livsstilsfaktorer, og at det per i dag ikke er nok data til å anbefale at man skal endre prevensjon (6).

Referenser:
  1. Kreftregisteret. Screening. Livmorhalsprogrammet. Bruk av HPV-test i masseundersøkelsen mot livmorhalskreft. Hva betyr det for meg at jeg har en positiv (unormal) HPV-test. https://www.kreftregisteret.no/ (Sist oppdatert: 11. februar 2019).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Mirabella. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 25. mars 2020).
  3. The Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (UKMEC 2016). https://www.fsrh.org/standards-and-guidance/documents/ukmec-2016/ (Sist oppdatert: 2019).
  4. Verdens helseorganisasjon (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth edition 2015. ISBN 978 92 4 154915 8.
  5. Roe AH, Bartz DA, et al. Combined estrogen-progestin contraception: Side effects and health concerns. Version 44.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. juni 2022).
  6. Dr.Med, overlege/gynekolog. Livmorhalsseksjonen, Kreftregisteret, pers.medd. 4. juli 2022.