Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kreftrisiko ved behandling med azatioprin (Imurel)



Fråga: Pasient med primær skleroserende cholangitt og ulcerøs kolitt. Pasienten har brukt Imurel i rundt 10 år som holder tarmsykdommen i sjakk. Pasienten er nå anbefalt å slutte med Imurel grunnet kreftrisiko forbundet med langvarig bruk. Pasienten syns det har fungert veldig bra med Imurel og ønsker egentlig ikke å slutte med medisinen.

Er det mulig å si noe om hvor stor kreftrisikoen er ved langtidsbruk av Imurel slik at det er lettere å vurdere effekt opp mot risiko? Akkumuleres risikoen ved langvarig bruk?

Sammanfattning: Det er uklart om den økte risikoen for lymfomer skyldes legemiddelbehandlingen alene, eller om det skyldes kombinasjonen av legemiddel og den underliggende IBD-tilstanden. Risikoen for utvikling av maligne tilstander ved bruk av Imurel er sjeldne. Preparatomtalen oppgir at den økte risikoen ser ut til å ha en sammenheng med graden og varigheten av immunsuppresjon. En vurdering av kreftrisiko ved langtidsbruk av Imurel må sees i sammenheng både med sykdommens progresjon, sykdomsaktivitet og dens svært alvorlige prognose.

Svar: Det fremgår ikke hvem som har anbefalt pasienten å slutte med Imurel, og om dette i tilfelle er gjort ut ifra en individuell vurdering av spesialist på PSC og Ulcerøs kolitt på bakgrunn av nåværende sykdomsaktivitet av PSC og Ulcerøs Kolitt. Vi har nedenfor beskrevet sykdomsforløp og prognose ved samtidig PBS og Ulcerøs kolitt. Oppsummert er tilstanden alvorlig og progredierende med en median overlevelse på 10-12 år etter diagnostisert sykdom.

Primær skleroserende cholangitt og ulcerøs kolitt
Primær skleroserende cholangitt er en kronisk progedierende sykdom med ukjent etiologi. Sykdommen karakteriseres med inflammasjon, fibrose, strikturer i medium til store dukter i det intrahepatiske og/eller ekstrahepatiske galletreet. De fleste pasienten med PSC har en anamnese med Inflammatorisk tarmsykdom (IBD), 54 % versus 2%. Flesteparten har en undeliggende ulcerøs kolitt og prevalensen kan være 90 %. I omvendte tilfeller er primær skleroserende cholangitt hos pasienter med ulcerøs kolitt diagnostisert til 5 %. Insidens ratio for dødelighet var 3,1, det vil si dødelighet var 3 ganger høyere hos de med diagnostisert PSC enn i resten av populasjonen. Sykdommen er progressiv og fører etter hvert til komplikasjoner med cholestase og leversvikt. Median overlevelse uten levertransplantasjon etter diagnostisert sykdom er 10-12 år(1).

Kreftrisiko ved PBC
Det foreligger en økt risiko for å få kolorektal kreft (CRC) hos pasienter med PBC. I UpToDate oppgis det at i en studie fant man at den kumulative risikoen for CRC eller dysplasi etter 10.20, 25 år med colitt hos pasienter med PSC og Ulcerøs kolitt var signifikant høyere sammenlignet med pasienter med kun Ulcerøs kolitt(2). I en studien «Effects of Primary Sclerosing Cholangitis on Risks of Cancer and Death in People With Inflammatory Bowel Disease, Based on Sex, Race, and Age» som forløp over 10 år og ble publisert i PubMed 2020 oppgis at pasienter med PSC-IBD har økt risiko for CRC, Hepatopancreatobiliær kreft, og død sammenlignet med pasienter med kun IBD. Vi vedlegger artikkelen i mail til spørsmålsstiller for å kunne se på tallmaterialet(3).

Azathioprin (Imurel) og kreftrisiko
I følge preparatomtalen for Imurel har pasienter som mottar immunsuppressiv behandling, inkludert azatioprin (Imurel), økt risiko for å utvikle lymfoproliferativ sykdom og andre maligniteter, spesielt hudkreft (melanom og ikke-melanom), sarkomer (Kaposis og ikke-Kaposis) og livmorhalskreft in situ. Den økte risikoen ser ut til å ha en sammenheng med graden og varigheten av immunsuppresjon. Det har blitt rapportert at avbrytelse av immunsuppresjonen kan føre til delvis tilbakegang av den lymfoproliferative sykdommen. Godartede og ondartede svulster er oppgitt som sjeldne bivirkninger i preparatomtalen. Det vil si <1/10000 og <1/1000.

I artikkelen «Overview of azathioprine and mercaptopurine use in inflammatory bowel disease» i databasen UpToDate er det et eget avsnitt om malignitet hvor man har sett på lymfomer, hepatosplenisk T-celle lymfomer og hudkreft. Det er uklart om den økte risikoen for lymfomer skyldes legemiddelbehandlingen alene, eller om det er kombinasjonen av legemiddel og den underliggende IBD. Vi vedlegger artikkelen i epost til spørsmålsstiller(4).

Referenser:
  1. Kowdley K. Lindor K et al. Primary sclerosing cholangitis in adults: Clinical manifestations and diagnosis. Topic 660 Version 34.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 20.07.2022.
  2. Kowdley K. Lamont T et al. Primary sclerosing cholangitis: Inflammatory bowel disease and colorectal cancer. Topic 4055 Version 18.0 In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 20.07.2022.
  3. Trivedi P.Crothers H et al. Effects of Primary Sclerosing Cholangitis on Risks of Cancer and Death in People With Inflammatory Bowel Disease, Based on Sex, Race, and Age. Gastroenterology. 2020 Sep; 159(3):915-928. Søkt 20.07.2022.
  4. A-Rahim Y. Farell R et al. Overview of azathioprine and mercaptopurine use in inflammatory bowel disease. Topic 4056 Version 28.0: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 20.07.2022.