Kodein, tramadol og graviditet
Fråga: Jordmor har en gravid i uke 30 som er sengeliggende på grunn av ekstreme bekkensmerter. Hun bruker 2 tabletter Paralgin Forte (kodein og paracetamol) på kvelden for å få sove, gynekolog har også foreslått å alternere med tramadol 50-100 mg, men har ikke brukt det foreløpig. Hun prøver enkelte dager å ikke bruke smertestillende fordi hun er engstelig for konsekvenser for barnet, men dagene/nettene uten smertestillende er nesten uutholdelige. Jordmor leser fra tidligere svar at Paralgin Forte kanskje er å foretrekke fremfor tramadol. Kan dere si noe i forhold til risikoen for abstinenser hos barnet ved bruk av 60 mg kodein per døgn (2 tabletter Paralgin Forte)? Er ikke dette en relativt lav dose?
Svar: Både tramadol og kodein er smertestillende midler av morfintype (opioider), og bruk av alle slike midler i siste del av svangerskapet og frem til fødsel medfører risiko for at det nyfødte barnet får forbigående pusteproblemer og/eller seponeringssymptomer (abstinenser). Risikoen er blant annet avhengig av morens dosering og varighet av behandlingen (1,2). Man har mest erfaring og dokumentasjon med morfin og kodein når det gjelder bruk like før fødsel.
Opioider skal kun gis på streng indikasjon i siste del av svangerskapet, i lavest mulig dose og kortest mulig behandlingstid, og bare dersom morens behandlingsbehov vurderes som større enn den mulige risikoen for fosteret/det nyfødte barnet. Hvis moren har brukt slike midler i siste del av graviditeten, skal barnet følges opp nøye etter fødselen slik at eventuelle reaksjoner raskt blir behandlet (1,2).
Samtidig er det viktig at morens smertetilstand er tilstrekkelig behandlet, og valg av behandling gjøres av lege i samråd med kvinnen selv og eventuelt annet helsepersonell. Det kan virke som den aktuelle kvinnen for tiden ikke får adekvat smertebehandling og vi vil anbefale at hun diskuterer bruk av smertestillende midler, og mulig risiko for fosteret/barnet, med sin lege på nytt. Etter vår vurdering vil ikke veksling mellom bruk av kodein og tramadol gi redusert risiko for at barnet får abstinensreaksjoner.
Kodein
Paralgin forte inneholder 30 mg kodein og 400 mg paracetamol pr. tablett. Legemidlet doseres individuelt, men maksimale anbefalte dose er 1-2 tabletter hver 4.-6. time (3). En døgndose på to tabletter er således en lav dose, men det kan likevel ikke utelukkes at enkelte barn kan få reaksjoner hvis moren har brukt legemidlet i forkant av fødselen.
Kodein omdannes til den aktive metabolitten morfin via enzymet CYP 2D6, som igjen omdannes ved glukuronidering. Nyfødte spebarn har svært begrenset evne til å metabolisere kodein og andre legemidler via dette enzymet i forhold til voksne. Glukuronideringsevnen er også redusert, og halveringstiden av morfin er om lag 3-4 ganger lengre hos nyfødte enn hos voksne (4).
Så lenge barnet er i morens liv, vil de to ha samme (morens) evne til å metabolisere legemidler. Like etter fødselen vil barnet ha samme legemiddelkonsentrasjon i blodet som moren, men nedsatt evne til å metabolisere og utskille legemidlet, noe som kan resultere i forgiftningssymptomer og også seponeringsproblemer.
Tramadol
Bruk av tramadol i forkant av fødsel gir også risiko for respirasjonsdepresjon og seponeringsreaksjoner (abstinens) hos barnet, slik som for kodein og andre opioider. Det er mindre erfaring med bruk av tramadol til gravide kvinner enn med kodein (1,2,5).
- Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2011; 9th ed.: 329-31, 1463-4.
- Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterskador. Kodein, tramadol. http://www.janusinfo.se/gravreg/ (Sist endret: 1. mars 2011).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Paralgin forte. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 20. april 2011).
- RELIS database 2007; spm.nr. 1569, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
- RELIS database 2009; spm.nr. 1999, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)