Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


NaCl tabletter ved hyponatremi utløst av antidepressiva



Fråga: Lege er kjent med at hos en del pasienter og spesielt blant de eldre, oppstår hyponatremi ved oppstart av ulike grupper antidepressiva. Ofte normaliserer det seg. Hos noen forblir natrium lav, men over 130mmol/L, og hos noen synker natrium uakseptabelt lav og må korrigeres med intravenøst NaCl. Hva er indikasjoner/kontraindikasjoner for oppstart NaCl tilskudd i tablettform ved hyponatremi indusert av antidepressiva?

Sammanfattning: Pasienter som får legemiddelindusert hyponatremi må følges med prøver av elektrolytter. Bivirkningen av antidepressiva er til dels doseavhengig. Lett euvolemisk hyponatremi som følge av en SIADH-mekanisme kan forsøkes behandles med væskerestriksjon og salttabletter under oppfølging med prøver av elektrolytter. Ved behandling av hyponatremi må det tas hensyn til om dette er oppstått akutt eller kronisk, hvilken type hyponatremi det er, alvorlighetsgrad og varighet. Natriumklorid tabletter (Abcur) 500 mg har indikasjon for symptomatisk kronisk euvolemisk hyponatremi. Vi mener disse kan brukes ved lett euvolemisk hyponatremi (130-136). Pasientene må vurderes individuelt. Forholdet mellom nytte av pågående behandling og risiko for bivirkninger og alvorlige komplikasjoner må være avgjørende for videreføring av behandlingen. Det er individuelle forskjeller på hvorledes pasientene tolerer antidepressiva mtp. hyponatremi.

Vi understreker at ved ved hyponatremiske kriser, alvorlig hyponatremi kronisk hyponatremi som er legemiddelutløste må det aktuelle legemidlet seponeres umiddelbart. Ved alvorlig hyponatremi og kronisk hyponatremi (> to døgn) må korreksjonstakten være lav for å unngå cerebral pontin myelinose (demyeliniseringssyndrom). Se mer detaljert over i vurderingen.

Svar: Vi har samtalet med spørsmålsstiller på telefon og drøftet problemstillingen.

Hyponatremi ved bruk av legemidler
Hyponatremi ved bruk av antidepressiva er kjent og ofte assosiert med SIADH. SIADH er en tilstand som er kjennetegnet ved hyponatremi i kombinasjon med altfor konsentrert urin (? s-Na, ? p-osmolalitet, u-osmolalitet > 100 mosmol/kg, u-Na > 30 mmol/l). Ved disse tilstandene er nivået av antidiuretisk hormon (ADH = vasopressin) i plasma høyere enn det plasma-osmolaliteten skulle tilsi. Kombinasjonen av hyponatremi og en urin som ikke er maksimalt fortynnet, hos en pasient som ikke er hypovolemisk, er patognomonisk for SIADH(1).

Mange medikamenter forårsaker hyponatremi via en SIADH-mekanisme. Eksempelvis kan trisykliske antidepressiva, SSRI`er og oksakarbamazepin forårsake hyponatremi, men også tiazider og avføringsmidler(2). Det foreligger tallrike kasuistikker og noen systematiske studier som beskriver hyponatremi både ved bruk av trisykliske antidepressiver og selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI). I tillegg er hyponatremi også beskrevet ved bruk av andre nyere serotonerge antidepressiva som venlafaksin. De fleste publiserte studiene omhandler SSRI. I preparatomtalene til SSRI-preparatene angis forekomsten som mindre enn 1/100 eller mindre enn 1/1 000, men det finnes andre data som tyder på at frekvensen er langt høyere enn dette. I kliniske studier hos eldre som har vært behandlet med SSRI eller venlafaksin, har frekvensen av hyponatremi variert mellom 12% og 39%(3). UpToDate har en tabell over noen legemidlers effekt på sekresjon av antidiuretisk hormon (ADH)(4). Vi vedlegger tabellen til spørsmålsstiller. Det er viktig å diagnostisere om dette dreier seg om en hypovolemisk, euvolemisk eller hypervolemisk hyponatremi, alvorlighetsgrad og varighet. Hyponatremier som forårsakes av antidepressiva via en SIADH-mekanisme er euvolemiske. Vi har bedt spørsmplsstiller om å ta relevante prøver (se over) for å få avklart dette.

Risiko for hyponatremi ved antidepressiva
Hvis behandling med antidepressiva startes, spesielt SSRI og hos pasienter med høy risiko for hyponatremi, har pasienten høyest risiko for å utvikle hyponatremi de første tre månedene av behandlingen. Elektrolytter bør monitoreres nøye i denne perioden(5). En kasus-kontroll studie fant en sterk assosiasjon mellom nylig oppstart av SSRI eller venlafaksin og sykehusinnleggelse på grunn av hyponatremi. Assosiasjonen for TCA og mirtazapin var lav til moderat(6). For øvrig er alle klasser antidepressiva rapportert å kunne gi hyponatremi(7). Det er vesentlig interindividuelle variasjoner.

Tiltak ved hyponatremi og eventuell bruk av salttabletter
Ved lette tilstander med hyponatremi ved legemiddelutløst euvolemisk legemiddelutløst hyponatremi kan man forsøke væskerestriksjon og forsiktig opptrapping av salttabletter under overvåking av elektrolytter. Natriumklorid Abcur 500mg har indikasjon for symptomatisk euvolemisk hyponatremi hvor væskerestriksjon og/eller diuretikabehandling ikke har gitt effekt (f.eks ved SIADH)(8)

Ved kroniske og alvorlige tilstander med hyponatremi må man korrigere langsomt, spesielt viktig ved særlige risikofaktorer for osmotisk demyeliniseringssyndrom (s-Na <120(125), varighet over 48t, alkoholisme, leversvikt, underernæring, hypokalemi). Korreksjon i slike tilfeller bør konfereres med eller håndteres av indremedisiner. Maksimalt 8mmol/l økning i serum Na første døgn og 18mmol/l første 2 døgn. Monitorer s-Na hver 1-2. time ved alvorlig hyponatremi etter igangsatt behandling og hver 4.-8. time ved moderat hyponatremi. Det er døgnkorreksjonen som er det viktigste m.h.p. osmotisk demyelinisering. Dersom Na har steget mer enn det som er ønskelig ved kronisk hyponatremi, bør Na umiddelbart reduseres. Dette vil trolig redusere risikoen for osmotisk demyelinisering. Ved akutt hyponatremi med alvorlige symptomer må korreksjon skje raskt, og risiko for hjerneødem og herniering må veies opp mot risikoen for senere osmotisk demyelinisering(9). I ovenfornevnte tilfeller er ikke NaCl-tabletter egnet og pasienten skal ivaretaes på en indremedisinsk avdeling.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Uhensiktsmessig sekresjon av ADH. http://legemiddelhandboka.no/. 30.08.2022.
  2. Barclay TS, Lee AJ. Citalopram-associated SIADH. Ann Pharmacother 2002; 36: 1558-63. Søkt 31.08.2022.
  3. Castberg I, Spigset O. Hyponatremi ved bruk av psykofarmaka. Tidsskr Nor Legeforen 2006; 126: 1610-1. Søkt 29.08.2022.
  4. Sterns RH. Pathophysiology and etiology of the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH). Version 20.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 31.08.2022.
  5. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 02.09.2022.
  6. Farmand S, Lindh SD. Differences in associations of antidepressants and hospitalization due to hyponatremia. Am J Med. 2018; 131(1): 56-63. Søkt 02.09.2022.
  7. RELIS database 2019; spm.nr. 13513, RELIS Vest. (www.relis.no). Søkt 02.09.2022.
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. Abcur. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 05.09.2022.
  9. Veileder i akuttnevrologi. https://www.legeforeningen.no/contentassets/5551044aa89f485eb0ec69ea07ce8806/veileder-i akuttnevrologi.pdf. Søkt 02.09.2022.