Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Nortriptylin og amitriptylin ved nevropatisk smerte



Fråga: 1. Hva sier litteraturen om effekten av nortriptylin og amitriptylin ved nevropatisk smerte? Spørsmålet stilles grunnet bivirkningsprofilen til amitriptylin. Farmasøyt spør på vegne av lege. 2. Har amitriptylin i kliniske studier vist mer effekt, eller er effekten lik for nortriptylin og amitriptylin ved nevropatisk smerte?

Spørsmålene stilles grunnet bivirkningsprofilen til amitriptylin, lege ønsker å forsøke nortriptylin.

Svar: 1. Hva sier litteraturen om effekten av nortriptylin og amitriptylin ved nevropatisk smerte?

Nortriptylin er den aktive hovedmetabolitten av amitriptylin, slik at ved behandling med amitriptylin vil dette bli omdannet til nortriptylin i kroppen.

Nortriptylin er ikke formelt godkjent til behandling av nevropatisk smerte, mens amitriptylin har nevropatisk smerte som indikasjon (1, 2). Trisykliske antidepressiver, inkludert nortriptylin, er imidlertid blant de etablerte farmakologiske alternativene ved nevropatiske smerter (3, 4).

En metaanalyse av The neuropathic pain special interest group (NeuPSIG) fra 2015 konkluderer med at legemidlene gabapentin, pregabalin, SNRI (duloksetin/venlafaksin) og trisykliske antidepressiver (her behandlet som gruppe) er førstevalg ved behandling av nevropatisk smerte, men har ikke grunnlag for å velge ett legemiddel fremfor de andre (5). Heller ikke NICE sine retningslinjer for behandling av nevropatisk smerte gir noe grunnlag for rangering (6).

En svensk behandlingsanbefaling fra 2017 oppgir like eller tilnærmet like dosering for amitriptylin og nortriptylin ved nevropatisk smerte. Doseringsanbefalinger for amitriptylin kan derfor være veiledende også for nortriptylin (3, 4).

2. Har amitriptylin i kliniske studier vist mer effekt, eller er effekten lik for nortriptylin og amitriptylin ved nevropatisk smerte?
En kanadisk randomisert, kontrollert studie publisert i 2013 hevder å være den første som sammenlikner amitriptylin og nortriptylin mot nevropatisk smerte, bortsett fra en studie om post-herpetisk nevralgi. Studien sammenlikner amitriptylin og nortriptylin på effekt, toleranse og bivirkninger ved bruk mot nevropatiske smerter som følge av perifer nevropati. Studien var en prospektiv open-label studie der amitriptylin og nortriptylin ble brukt i monoterapi eller som adjuvant terapi. Totalt 228 pasienter ble innlemmet i studien. Primærutfall var bivirkningsfrekvens og seponeringsrater. Sekundærutfall i studien var effekt på smerte, livskvalitet, funksjonsnedsettelse, søvn, humør og angst.

Resultatene antyder tilsvarende effekt og toleranse for amitriptylin og nortriptylin. Bivirkninger og seponeringsraten var relativt lik mellom legemidlene, med en seponeringsrate grunnet manglende effekt eller bivirkninger på 26-37 % av pasientene. Vektøkning var mer vanlig med amitriptylin mens munntørrhet var vanligere med nortriptylin. Sekundærutfall var også nokså like i begge grupper, og viste en forbedring fra baseline. Smertereduksjonen var på 23-26 % målt med VAS hos pasienter som tolererte medikamentet. Studien konkluderte derfor med at amitriptylin og nortriptylin var relativt like og begge kan vurderes brukt mot nevropatisk smerte som følge av perifer nevropati (7).

Bivirkninger av amitriptylin og nortriptylin
Trisykliske antidepressiver er assosiert med en rekke bivirkninger. UpToDate-artikkelen (4) har en tabell som kan være vel verdt å studere. Kjente bivirkninger er doseavhengige og inkluderer antikolinerge effekter, antihistaminerge effekter, alfa-1-adrenerg blokkade og effekter på hjertet (forlenget QT-intervall, forlenget ledningstid). Studien til Liu, Kanungo et al antyder at tidligere omtalte forskjeller mellom amitriptylin og nortriptylin kan ha anekdotisk bakgrunn.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Noritren. http://www.legemiddelsok.no/
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sarotex.. http://www.legemiddelsok.no/
  3. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2017; 3
  4. Tauben D, Stacey BR. Pharmacologic management of chronic non-cancer pain in adults. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert:15. august 2022).
  5. Finnerup NB, Attal N et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;14(2):162-73.
  6. NICE Guidance.Chronic and neuropathic pain. Recommendations. 1 Recommendations | Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist settings | Guidance | NICE. Søkt 26.09.2022.
  7. Liu WQ, Kanungo A, Toth C. Equivalency of tricyclic antidepressants in open-label neuropathic pain study. Acta Neurol Scand. 2014 Feb;129(2):132-41.