Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Diverse spørsmål om Robinul ved slimproblematikk.



Fråga: 1a) Sykepleier lurer på om sengeposter i sykehus kan gi glykopyrroniumbromid (Robinul) subkutant til pasienter som ikke er i terminalfasen? 1b) Kan Robinul gis eksempelvis til parkinsons pasienter, slagpasienter med svelgpareser og residiverende pneumier, pasienter med uttalt surkling og slim? 2)Kan man bruke Robinul i stedet for skopolamin? 3a) Dersom robinul er gitt konsekvent, hver 6.time over en ukes tid, subkutant kan den avsluttes eventuelt nedtrappes? 3b) Hvilke bivirkninger kan Robinul gi?

Sammanfattning: RELIS har gjort flere vurderinger hvor pasienter gis Robinul både på sykehus og på sykehjem for pasienter som ikke er i terminalfase, og som har slimproblematikk av forskjellig årsaker. Spørsmålsstillers problemstillinger er kjente klinisk problemstillinger og forordninger må foretaes som off label forordning. Praksisen er ikke kontroversiell i klinikken gitt at behandling er administrert av kvalifisert medisinsinsk/pleiefaglig helsepersonell.
Legemiddelet kan forordnes Off-label ved svelgpareser med slimproblematikk hos slagpasienter og hos parkinsons pasienter. Vi mener på bakgrunn av den foreliggende informasjon at legemidlet kan brukes i sykehus som subkutan administrasjon i de ovenfornevnte kliniske situasjonene.
Langtidsbruk av glykopyrroniumbromid er dårlig undersøkt, og det er derfor usikkert hvor stor risikoen for bivirkninger er ved slik bruk. Langvarig bruk vil øke risikoen for bivirkninger. Nedsatt spyttproduksjon over tid gir økt risiko for infeksjoner og andre komplikasjoner i munnhulen.
Vi mener utifra foreliggende informasjon at glykopyrron (Robinul) er å foretrekke fremfor skopolamin blant annet på grunn av mindre påvirkning av sentralnervesystemet. Transdermal skopolamin vil gi en systemisk effekt og dermed også påvirke muskarine reseptorer i luftvegene som regulerer spytt- og slimproduksjon i munn, svelg og luftveier, og vil også ha økt risiko for bivirkninger i CNS. Utifra tilgjengelig informasjon har vi ikke funnet alvorlige årsaker til at legemidlet ikke kan bråseponeres.
Bruken av glykopyrroniumbromid injeksjon mot slimproblematikk hos de ovenfornevnte pasienten er utenfor godkjent indikasjon. Behandlende lege må vurdere hvilket legemiddel pasienten skal behandles med og er ansvarlig for eventuell legemiddelbehandling gitt Off-Label.

Svar: (1a) Kan man administrere i sykehus glykopyrroniumbromid (Robinul) subkutant til pasienter som IKKE er i terminalfasen? (1b) Kan Robinul gis eksempelvis til parkinsons pasienter, slagpasienter med svelgpareser og residiverende pneumier, pasienter med uttalt surkling og slim?

-Bruken av Robinul reguleres delvis av markedsføringstillatelsen. Legemidlet har godkjent indikasjon for injeksjonspreparatet ved premedikasjon ved anestesi, vagusindusert bradykardi, samt blokkering av muskarineffekten av antikolinesteraser brukt til å oppheve virkningen av ikke-depolariserende muskelrelaksantia etter anestesi(1). Glykopyrroniumbromid (Seebri Breezhaler) gitt som inhalasjonspreparat er godkjent til bruk ved kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS)(2). Glykopyrron er et viktig legemiddel i lindrende behandling for dempe symptomer knyttet til sekresjon fra munn og luftveier, men er da forordnet Off-label(3). Glykopyrroniumbromid i klinisk bruk utenfor godkjent indikasjon brukes også ved slimproblematikk hos slagpasienter, MS-pasienter, parkinsonspasienter og hyperhidrose(4).
-Slagpasienter: I klinisk praksis administreres Robinul på Off-label forordning til slagpasienter med slimproblematikk f.eks som følge av en svelgparese. Det finnes ingen legemidler på det norske markedet som har godkjent indikasjon for å redusere slimproduksjon i luftveiene til denne pasientgruppen. Antikolinergika synes å være den eneste legemiddelgruppen som omtales ved slimproblematikk hos denne pasientgruppen(5).
-Parkinsonspasienter: I behandling av slimproblematikk/sialorrhe hos parkinsonspasienter er også glykopyrroniumbromid i klinisk bruk, men utenfor godkjent indikasjon. Det finnet flere tilgjengelige studier som viser effekt ved bruk av glykopyrroniumbromid til behandling av sialorrhe hos pasienter med Parkinsons sykdom(6).UpToDate anbefaler behandling med enten botulinum toksin eller glykopyrroniumbromid(7).
-Subkutant:I preparatomtalen er det oppgitt at legemidlet er godkjent for administrasjon enten i.v eller i.m. dersom det gis som injeksjon. Det er for øvrig bred klinisk praksis for å gi legemidlet subkutant ved lindrende behandling. Vi mener det er god nok klinisk erfaringsbasert kunnskap med tanke på bruken av legemidlet gitt subkutant. Norsk legemiddelhåndbok gir også anvisning om subkutant administrering ved lindrende behandling(8,9). Utifra den informasjonen som foreligger er det ingen kontroverser om den kliniske bruken av dette legemidlet som behandling av slimproblematikk i de nevnte sammenhenger. Ved «Off label-forordning» påtar behandlende lege seg et særlig ansvar både medisinsk og juridisk ved forskrivning utenfor godkjent indikasjon(10).


(2) Kan man bruke glykopyrroniumbromid (Robinul) i stedet for skopolamin?

- Glykopyrron er et muskarinergt antikolinergikum. Det krysser ikke blod-hjernebarrieren og er derfor antatt å gi minimale bivirkninger fra sentralnervesystemet. Hemming av spyttsekresjonen er mer uttalt for skopolamin og glykopyrron enn for atropin. Den vagolytiske virkningen på hjertet (takykardi) er sterkest for atropin. Glykopyrron er et kvartært amin og passerer derfor, i motsetning til de tertiære aminene skopolamin og atropin, ikke over blod-hjerne-barrieren til sentralnervesystemet. Skopolamin passerer blod-hjerne-barrieren også ved lave doser. Skopolamin i høyere doser har en uttalt sederende effekt(11). Utifra den informasjon vi har tilgjengelig vil derfor Robinul være mer fordelaktig å bruke der hvor man ønsker mindre sederende effekt og påvirkning på CNS(12).

(3a) Dersom robinul er gitt konsekvent, hver 6.time over en ukes tid, subkutant kan den avsluttes eventuelt nedtrappes. Hva med langtidsbruk? (3b) Hvilke bivirkninger kan Robinul gi?

- I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til glykopyrron er det ikke angitt anbefaling om nedtrapping ved seponering av legemidlet. Vi har heller ikke funnet slike anbefalinger i annen litteratur. Vi har heller ikke funnet grunnlag i de tilgjengelige kilder vi har for at legemidlet ikke kan bråseponeres(13,14).
-Ved godkjente indikasjoner er glykopyrroniumbromid som injeksjonpreparat typisk beregnet for kortvarig bruk. Langvarig bruk er derfor dårlig studert, og vi har ikke funnet publiserte studier som har undersøkt effekt eller sikkerhet ved langvarig bruk(15,16).
-De vanligste rapporterte bivirkningene av glykopyrroniumbromid er relatert til den antikolinerge effekten, og inkluderer forstoppelse, munntørrhet, takykardi, synsforstyrrelser og urinretensjon. Etter vår vurdering er det ikke grunn til å forvente en rebound-effekt, altså at pasientens slimproblematikk etter seponering av glykopyrroniumbromid vil bli verre enn den ville vært uten behandling. Munntørrhet og dermed seigt slim kan forventes som en bivirkning. Samtidig vil langvarig bruk øke risikoen for bivirkninger. Munntørrhet som skyldes nedsatt spyttproduksjon indusert av antikolinergika øker risikoen for blant annet karies, trøske og andre infeksjoner i luftveiene, og kan påføre pasienten komplikasjoner(17). Bruk av antikolinergika medfører risiko for toleranseutvikling. Det kan også forekomme nedsatt tarmmotilitet(18).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Robinul. https://www.legemiddelsok.no/.
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Seebri. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 12.10.2022.
  3. Lexicomp in UpToDate. Glycopyrrolate (glycopyrronium): Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/. 14.10.2022.
  4. Lexicomp in UpToDate. Glycopyrrolate (glycopyrronium) (systemic): Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 11.10.2022.
  5. RELIS database 2021; spm.nr. 8511, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no). Søkt 12.10.2022.
  6. Mestre T.Freitas E et al. Glycopyrrolate Improves Disability From Sialorrhea in Parkinson's Disease: A 12-Week Controlled Trial. Mov Disord. 2020 Dec;35(12):2319-2323. Søkt 14.10.2022.
  7. Chahine L. Hurtig H et al. Management of nonmotor symptoms in Parkinson disease. Version Topic 4900 Version 45.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 13.10.2022.
  8. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Legemidler for lindring i livets sluttfase. http://legemiddelhandboka.no/. Søkt 14.10.2022.
  9. RELIS database 202o; spm.nr. 8318, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no). Søkt 12.10.2022.
  10. Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 62-5. Gamle legemidler, nye muligheter | Tidsskrift for Den norske legeforening (tidsskriftet.no).Søkt 11.10.2022.
  11. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Antikolinergika. http://legemiddelhandboka.no/. Søkt 13.10.2022.
  12. Harman SM, Bailey A. Palliative care: The last hours and days of life. Version 55.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/. 14.10.2022.
  13. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Robinul. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 14.10.2022.
  14. RELIS database 2022; spm.nr. 9039, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no). Søkt 12.10.2022.
  15. RELIS database 2021; spm.nr. 8492, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no). Søkt 12.10.2022.
  16. RELIS database 2019; spm.nr. 12278, RELIS Sør Øst. (www.relis.no). Søkt 12.10.2022.
  17. Micromedex® 2.0 (online). Glycopyrrolate (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 12.10.2022.
  18. Wedzicha JA, Banerji D et al. Indacaterol–glycopyrronium versus salmeterol–fluticasone for COPD. NEJM 2016;374(23): 2222-34. Søkt 14.10.2022.