Varierende daglig dosering av kandesartan.
Fråga: En mann med hypertensjon relatert til stress på jobb har fått forskrevet kandesartan med dosering 32 mg x 1 på hverdager (arbeidsdager) og 16 mg x 1 på helgedager (fridager).
Har en slik variabel dosering noe for seg? Finnes det noen dokumentasjon i forhold til dette?
Sammanfattning: Vi har ingen informasjon om pasientens kontorblodtrykk, 24-timers ambulatoriske blodtrykk eller hjemmeblodtrykk. Dersom disse målingene er over eller lik grenseverdiene som er oppgitt i våre kilder anbefales i første rekke kontinuerlig kombinasjonsbehandling, med noen unntak Vi har ikke funnet noen anbefalinger eller diskusjoner knyttet til varierende dosering gjennom uken.
Livsstilsintervensjon og medikamentell behandling anbefales hos pasienter i aldersgruppen 65-80 år med systolisk blodtrykk >140 mm Hg Hos eldre over 80 år anbefales medikamentell behandling ved systolisk blodtrykk over 160 mm Hg (I, A). Dersom behandler mener at hypertensive perioder er relatert til arbeidssituasjon mener vi anbefalingene om livstilsintervensjon bør understrekes.
Kvalitetsutvalget understreker at retningslinjer er råd og ikke regler. Retningslinjer er ment som en støtte for legers kliniske beslutninger angående utredning og behandling. Retningslinjene beskriver flere mulige fremgangsmåter, som vil være passende for de fleste pasienter under de fleste omstendigheter. Bedømmelse og behandling av den enkelte pasient må gjøres av legen i lys av den aktuelle pasients spesielle situasjon. Det vil dermed finnes situasjoner der det er akseptabelt å fravike retningslinjene. Vi kan ikke utelukke at en variabel dosestyrke kan ha noe for seg hos enkelte pasienter, men da forutsetter dette en tett og kontinuerlig oppfølging og monitorering av blodtrykk.
Hvilke fremgangsmåter legen velger baseres på klinisk skjønn, blodtrykks monitorering, vurdering av risiko for organskader og hvilke farmakologiske og livsstilsintervensjoner som er best egnet for å oppnå behandlingsmålet. Kvalitetsutvalget påpeker at det fortsatt er ca. 50 % av europeiske hypertensjonspasienter som ikke har nådd blodtrykksmålet < 140/90 mm Hg. Behandlingsmålet er det vesentlige for å unngå hypertensjonsindusert organskade.
Svar: Kandesartan og hypertensjonsbehandling Kandesartan har godkjent markedsføringstillatelse for behandling av primær hypertensjon hos voksne, hos barn og ungdom 6 år til <18 år og til behandling av voksne med hjertesvikt med nedsatt venstre ventrikkelfunksjon(1). Denne indikasjonen må sees i sammenheng med at det har kommet nye retningslinjer fra European Society of Cardiology (ESC) i 2019. Disse er vurdert av Kvalitetsutvalget i Norsk Cardiologisk Selskap i Legeforeningen. De nye retningslinjene for hypertensjonsbehandling fra European Society og Cardiology (ESC) anbefaler ved diagnostisert hypertensjon at man starter med to medikamenter (f.eks et kombinasjonspreparat) i motsetning til tidligere anbefalinger hvor man startet med ett preparat(2). Forordning og dosering av kandesartan kan derfor ikke sees isolert sett når man skal gjøre en vurdering av behandling av diagnostisert hypertensjon.
Norsk Cardiologisk selskap oppgir følgende(3): «Man anbefaler nå generelt å starte behandling med to medikamenter hos de fleste pasienter fordi monoterapi ofte er utilstrekkelig, og helst som én tablett (SPC (”single pill combination”) I, B). Unntakene der man fortsatt vil vurdere monoterapi er ved kun lett forhøyet blodtrykk, og eldre, skrøpelige pasienter der mer forsiktig blodtrykkssenkning er påkrevet». I kildeanvisninger under foreligger lenke til tekst på retningslinjer fra ESC og Kvalitetsutvalgets vurdering (3) som nevner noen unntak hvor det fortsatt kan tenkes å gi monoterapi:
1) Pasienter med kun lett forhøyet blodtrykk. Vi kan ikke uttale oss om oppgitte dosestyrke vil være optimale da vi verken har kontormålinger, hjemmemålinger eller oversikt 24-timers ukesmålinger. 2) Eldre pasienter. Dersom spørsmålet dreier seg om en eldre pasient er det særlige behandlingsmål for denne pasientgruppen samtidig som risiko organskader nødvendigvis øker i denne pasientgruppen ved dårlig regulert hypertensjon. Et suboptimalt høyt blodtrykk grunnet for lav dosering øker risiko for fatale følger av f.eks en hjerneblødning, mens for høye dosestyrker vil øke riskoen for hypotensjon og økt fallrisiko. 3) Diabetikere og pasienter med nyresvikt. Disse pasientgruppene har økt risiko for organskader og blodtrykksregulering er svært viktig. Intensjonen med antihypertensiv behandling er å forhindre hypertensjonsmediert organskade. Derfor er det viktig å opprettholde et blodtrykk som er innenfor de oppgitte grenseverdiene retningslinjene gir. Vi har ikke blitt forelagt resultater av blodtrykksmonitorering for pasienten og kan ikke uttale oss om behandling i dette konkrete tilfellet. For øvrig er retningslinjene klare om at dobbelt behandlingsregime anbefales til pasienter med diagnostisert hypertensjon med unntak av de nevnte pasientgruppene ovenfor.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale.Kandesartan. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 18.10.2022.
- Guidelines hypertension.2018 ESC/ESH Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. ESC/ESH Guidelines on Arterial Hypertension (Management of) (escardio.org). Søkt 17.10.2022.
- Kvalitetsutvlget vurdering i Norsk Cardiologisk Selskap; 2018 ESC/ESH Arterial Hypertension. https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-cardiologisk-selskap/retningslinjer/2018-escesh-arterial-hypertension-management-of-/. Søkt 18.10.2022.