Opptak av vitamin B12 i tarm hos pasienter med gastrointestinal sykdom
Fråga: Det er kjent at opptak av vitamin B12 kan skje via passiv diffusjon uten binding til intrinsisk faktor. Er det slik at denne diffusjonen kan foregå langs hele tynntarmens lengde? Hvis ja, vil det si at det kan vurderes å gi peroralt vitamin B12-tilskudd også til tarmsviktpasienter (inkludert f.eks. kort tarm-pasienter uten terminale ileum)?
Sammanfattning: Det er en viss grad av absorpsjon som følge av passiv diffusjon av vitamin B12 over tarmslimhinnen, men det er ikke undersøkt om dette er av en størrelsesorden som gjør at pasienter med kort tarm kan behandles med peroralt kobalamin, selv ved høye doser. For pasienter med malabsorpsjon som har intakt tarmlengde, inkludert ileum, er oralt vitamin B12 godkjent ved flere tilstander. I enkelte situasjoner kan injeksjonsbehandling være nødvendig.
Svar: Vitamin B12 absorberes først og fremst i terminale ileum gjennom aktiv transport av kompleksbundet B12/intrinsisk faktor (1,2,3). B12-mangel er derfor en følge av blant annet ileumreseksjon. Opptak av cyanokobalamin ved passiv diffusjon er også beskrevet. Ved passiv diffusjon er den absorberte mengden direkte proporsjonalt med dosen som gis, og er blitt estimert til 1 % av denne (2). Den passive absorpsjonen skjer sannsynligvis i hele tynntarmen og ikke bare i ileum (4).
Ved søk i PubMed har vi ikke funnet litteratur som beskriver oral administrasjon av vitamin B12 til pasienter med kort tarm, og har derfor ikke holdepunkter for å vurdere om absorpsjonen da vil være tilstrekkelig for å forebygge eller behandle en mangeltilstand. I en oversiktsartikkel fra 2018 gjennomgikk forfatterne studier av oralt vitamin B12 ved forskjellige tilstander, men nevner ikke studier hos pasienter med kort tarm (5). Det er gjort en Cochrane-gjennomgang av absorpsjon av peroralt versus parenteralt vitamin B12, men det var få studier som oppfylte kvalitetskriteriene og de fleste pasientene som inngikk i studiene hadde andre tilstander enn kort tarm (1).
For andre tilstander med tarmsykdom vises til godkjente indikasjoner for peroralt vitamin B12 (3). Peroral behandling med cyanokobalamin tabletter har indikasjon ved pernisiøs anemi, idiopatisk eller etter gastrektomi, atrofisk gastritt, sprue, cøliaki og andre tilstander med vitamin B12-mangel som skyldes malabsorpsjon. Peroral behandling med rent vitamin B12 gjenoppretter gradvis B12-lagrene gjennom passiv diffusjon av B12 i tarmen uten binding til instrinsisk faktor. Dette opptaket skjer direkte proporsjonalt med dosen som gis, og har blitt estimert til 1 % av dosen. Andre indikasjoner for peroral B12-behandling er redusert B12-absorpsjon etter partiell ventrikkelreseksjon og "blind loop" syndrom, samt visse sjeldne former av anemi hos gravide (3).
Absorpsjonen av peroral vitamin B12 kan påvirkes av grad av underliggende sykdom og tarmens tilstand. Grad av vitamin B12-mangel, og om pasienten har nevrologiske utfall som følge av dette, har også betydning for om oralt tilskudd er tilstrekkelig eller om pasienten må behandles parenteralt. Ved alvorlige akutte tilfeller med påvist eller mistenkt nevropati, der det er nødvendig med rask påfylling av B12-lagrene, kan vitamin B12 i første omgang gis som intensiv injeksjonsbehandling, etterfulgt av peroral vedlikeholdsbehandling (3).
Referenser:- Wang H, Li L, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev 2018; 3 (3): CD004655.
- Clinical Pharmacology database. Cyanocobalamine. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 10. januar 2019).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Behepan. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 9. oktober 2020).
- Guéant JL, Guéant- RM, Alpers DH. Vitamin B12 absorption and malabsorption. Vitam Horm 2022; 119: 241-74.
- Andrès E, Zulfiqar AA, et al. Systematic review and pragmatic clinical approach to oral and nasal vitamin B12 (cobalamin) treatment in patients with vitamin B12 deficiency related to gastrointestinal disorders. J Clin Med 2018; 7 (10): 304.