Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Interaksjon mellom lamotrigin og etonogestrel p-stav



Fråga: Lege spør om interaksjon mellom lamotrigin og etonogestrel (Nexplanon) p-stav. Kan effekten av Nexplanon påvirkes av lamotrigin? RELIS har tidligere sagt at lamotrigin ikke påvirker effekt av Nexplanon, mens andre kilder sier at samtidig bruk bør unngås (metodebok om prevensjon og artikkel i Tidsskrift for Den norske legeforening). Hva er riktig?

Svar: OPPSUMMERING
Ved søk innenfor tidsrammen har vi ikke funnet anbefalinger om at kombinasjonen av lamotrigin og etonogestrel (Nexplanon) p-stav må unngås.

Lamotrigins påvirining på serumkonsentrasjonen av etonogestrel
Enkelte kilder angir imidlertid at samtidig bruk av lamotrigin kanskje kan gi nedsatt serumkonsentrasjon av gestagener. Ifølge Legemiddelverkets interaksjonsdatabase er dette ikke relevant for implantat (p-stav), mens det britiske fakultetet for seksuell og reproduktiv helse (FSRH) angir at det er mulig at prevensjonseffekten til etonogestrelimplantat kan reduseres ved bruk av lamotrigin.

Etonogestrels påvirkning på serumkonsentrasjonen av lamotrigin
Noen kilder angir at rene gestagenpreparater (inkludert implantater) ikke påvirker lamotriginkonsentrasjonen, mens andre bemerker at samtidig bruk av desogestrel kanskje kan gi økt konsentrasjon av lamotrigin og bivirkninger hos noen individer. FSRH anbefaler at kvinner som bruker lamotrigin og begynner med et prevensjonsmiddel som kun inneholder gestagen, bør være på vakt for tegn på lamotrigintoksisitet, og at det vurderes å monitorere serumkonsentrasjonen av lamotrigin når gestagenet seponeres.

BAKGRUNN
Nexplanon er per i dag den eneste p-staven på markedet i Norge (1). Nexplanon er et gestagenimplantat, og inneholder virkestoffet etonogestrel, som er identisk med den aktive metabolitten av desogestrel (2).

eMetodebok for seksuell
Ifølge eMetodebok for seksuell helse er det ikke registrert interaksjoner mellom epilepsimedisinen lamotrigin (ikke-enzym­induserende medikament) og gestagenpreparater. Det oppgis derimot at bruk av lamotrigin regnes som kontraindikasjon for bruk av alle kombinasjonspreparater (inneholder gestagen og østrogen) (2).

Verdens helseorganisasjon (WHO)
I WHO sin publikasjon «Medical eligibility criteria for contraceptive use» fra 2015, er bruk av «etonogestrel (implants)» (altså p-stav) ved samtidig behandling med lamotrigin beskrevet som kategori 1: «A condition for which there is no restriction for the use of the contraceptive method» (3).

Artikkel publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening
I artikkelen «Prevensjon for kvinner som bruker antiepileptika» publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening i 2016, står det følgende om lamotrigin og rene gestagenpreparater (4):

«Rene gestagenpreparater (inkludert implantater) påvirker ikke lamotriginkonsentrasjonen. Nevnte ekspertgruppe fant derfor ingen betenkeligheter med bruk av rene gestagenpreparater sammen med lamotrigin. Dette selv om lamotrigin kan påvirke serumnivåene av levonorgestrel. Effekten er imidlertid moderat, og ovulasjonssuppresjonen blir opprettholdt. Fordi man likevel ikke helt kan utelukke at kvinnene får en noe mer usikker prevensjon med denne kombinasjonen, oppfordres de til å være oppmerksom på eventuelle endringer i menstruasjonsmønsteret, eksempelvis blødning utenom menstruasjonsperioden.»

Kan effekten av gestagener påvirkes av lamotrigin?
Også i flere interaksjonsdatabaser er det beskrevet at samtidig bruk av lamotrigin kan gi mulig nedsatt serumkonsentrasjon av gestagener (5-8). I Legemiddelverkets interaksjonsdatabase er det imidlertid bemerket at dette kun er relevant for lavdoserte gestagenpiller (tradisjonelle «minipiller»), ikke for tabletter med 75 mikrogram desogestrel eller annen type gestagenprevensjon (spiral, implantat, depotinjeksjoner) (5).

I det britiske fakultetet for seksuell og reproduktiv helse (FSRH) sin retningslinje (2022) om legemiddelinteraksjoner med hormonell prevensjon, står det derimot at (9): «It is possible that contraceptive effectiveness of combined hormonal contraception, all progestogen only pills and the etonogestrel implant could be reduced during use of lamotrigine. There are no study data to inform this. It is suggested that, erring on the side of caution, additional reliable use of condoms should be advised with these contraceptive methods. Contraceptive effectiveness of depot medroxyprogesterone acetate and levonorgestrel-releasing intrauterine systems (as well as copper intrauterine devices) is not expected to be affected by lamotrigine.»

Kan effekten av lamotrigin påvirkes av gestagener?
To av interaksjonsdatabasene vi har undersøkt, angir at gestagenholdige prevensjonsmidler (minipiller, implantater, injeksjonspreparater eller spiral) ikke ser ut til å påvirke lamotriginkonsentrasjonen (6,7). I den omfattende interaksjonsdatabasen Stockley er det derimot beskrevet at samtidig bruk av desogestrel kanskje kan gi økt konsentrasjon av lamotrigin og bivirkninger. Bakgrunnen for dette er en studie som viste en 20-100 % økning i lamotriginkonsentrasjonen hos 7 av 10 kvinner som brukte lamotrigin og et rent peroralt gestagenpreparat med 75 mikrogram desogestrel daglig i 12 uker (8).

Det bemerkes imidlertid at det er svært begrensede data på effekten av samtidig bruk av rene gestagenpreparater og lamotrigin. Informasjonen som finnes tyder på at levonorgestrelholdige hormonspiraler (og muligens desogestrel og noretisteron gitt peroralt, etonogestrel- og levonorgestrelimplantater og depot medroksyprogesteronacetat) kanskje ikke påvirker lamotriginkonsentrasjonene. Ytterligere studier er nødvendig, men inntil det foreligger mer data kan det være fornuftig å øke monitoreringen av lamotriginkonsentrasjonen og være oppmerksom på bivirkninger (som svimmelhet, ataksi og diplopi) når desogestrel startes eller stoppes (8).

I FSRH- retningslinjen om legemiddelinteraksjoner med hormonell prevensjon, står det at (9): «Individuals using lamotrigine who commence a progestogen-only contraceptive should be vigilant for signs of lamotrigine toxicity (dizziness, ataxia, diplopia). Consider monitoring serum lamotrigine levels when the progestogen is stopped.»

Referenser:
  1. Sex og Samfunn. eMetodebok for seksuell helse. 1. Prevensjonsmidler. http://emetodebok.no/ (Lest: 3. november 2022).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Gestagenimplantat. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 30. januar 2020).
  3. Verdens helseorganisasjon (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth edition 2015. ISBN 978 92 4 154915 8.
  4. Reiter L, Nakken KO. Prevensjon for kvinner som bruker antiepileptika. Tidsskr Nor Legeforen nr. 1, 2016;136: 32-4.
  5. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 3. november 2022).
  6. Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (Søk: 3. november 2022).
  7. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 3. november 2022).
  8. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 3. november 2022).
  9. The Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Clinical Guidance: Drug Interactions with Hormonal Contraception. https://www.fsrh.org/documents/ceu-clinical-guidance-drug-interactions-with-hormonal/ (Sist oppdatert: 9. mai 2022).