Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Lokalbehandling ved ekstern otitt med sopp og trommehinneperforasjon



Fråga: Lege ønsker råd om lokalbehandling ved ekstern otitt med trommehinneperforasjon. Ved sopp, kan Canesten (klotrimazol) liniment brukes eller er det ototoksisk? Hva med borsyre? Er det andre alternativer som er bedre?

Sammanfattning: Flere kilder angir at topikal klotrimazol kan brukes ved otomykose. En kilde oppgir at topikale azoler kan brukes, også i tilfeller med perforert trommehinne. Ototoksisiteten til topikal klotrimazol hos pasienter med trommehinneperforasjon er imidlertid ikke studert hos mennesker. Én studie har vist at 1 % klotrimazolløsning er mer effektivt enn 3 % borsyre i 70 % alkohol i behandlingen av otomykose (pasienter med trommehinneperforasjon var ekskludert).

Det er viktig å være oppmerksom på at antimykotiske preparater kan inneholde ototoksiske hjelpestoffer, dette bør derfor også vurderes før eventuell bruk i øret. Ifølge UpToDate kan systemisk antimykotisk behandling være aktuelt for pasienter med otomykose og trommehinneperforasjon.

Svar: I den systemiske oversiktsartikkelen «Topical azole treatments for otomycosis» fra Cochrane (2021) konkluderer forfatterne med at det ikke er mulig å fastslå om topikale azoler er mer effektive enn ingen behandling eller placebobehandling ved otomykose, da ingen studier har undersøkt dette. Det er imidlertid publisert flere kohortstudier på bruk av klotrimazol ved otomykose, hvorav de fleste har funnet at det er trygt og effektivt. Forfatterne av oversiktsartikkelen angir at det ikke er mulig å vurdere om klotrimazol er mer effektivt enn andre topikale azoler ved otomykose på grunn av svært begrenset datagrunnlag (1, oversendes).

Det finnes generelt flere legemiddelklasser som brukes i behandlingen av soppinfeksjoner, men det angis at oversiktsartikkelen fokuserer på topikale azoler fordi de er lett tilgjengelige, har lav risiko for ototoksisitet og lav forekomst av resistens. Det oppgis at topikale azoler også kan brukes i tilfeller med perforert trommehinne (1).

Begrenset informasjon om ototoksisitet
I UpToDate-artikkelen «External otitis: Treatment», angir forfatterne at flere topikale medisiner blir brukt til å behandle otomykose, inkludert antimykotika, antiseptika, surgjørende løsninger («acidifying solution») og uttørrende midler («drying agents»). Selv om topikale antimykotika anses som førstevalg blant farmakologiske behandlinger, finnes det ingen antimykotika som er dedikert spesielt til bruk i øret, og ingen har FDA-godkjenning for behandling av otomykose. I tillegg er informasjon om potensiell ototoksisitet ved disse midlene stort sett begrenset til dyrestudier (2).

Forfatterne beskriver at for behandling av otomykose hos pasienter med intakt trommehinne, bruker de klotrimazol 1 % løsning, påført to ganger daglig i øregangen i 10-14 dager. Det angis at ototoksisiteten til topikal klotrimazol hos pasienter med trommehinneperforasjon ikke er studert hos mennesker, men i en eksperimentell studie med marsvin, syntes klotrimazol å være trygt. Ekstrapolering fra dyremodeller til mennesker bør imidlertid gjøres med forsiktighet, og systemisk antimykotisk behandling kan være aktuelt for pasienter med otomykose og trommehinneperforasjon (2).

Kan inneholde ototoksiske hjelpestoffer
Canesten (klotrimazol) liniment 1 % har ikke markedsføringstillatelse i Norge, men kan forskrives på godkjenningsfritak (3). Bruk av antimykotika i øret er omtalt i flere eldre RELIS-utredninger (4-6). I en av disse er det beskrevet at Canesten (klotrimazol) liniment i tillegg til virkestoffet også inneholder isopropanol, makrogol 400 og propylenglykol. Både propylenglykol og isopropanol er rapportert å kunne være ototoksiske (6-8).

RELIS har tidligere skrevet om bivirkningsmeldinger der bruk av Canesten krem 1 % i øret etter kirurgisk inngrep ble mistenkt å ha gitt døvhet. Under utredning av årsakssammenheng fikk man mistanke om at hjelpestoffer, da først og fremst benzylalkohol, kunne være årsak. Det ble bemerket at klotrimazol ikke er assosiert med ototoksisitet, men fordi dette ikke var grundig undersøkt kunne heller ikke klotrimazol utelukkes som årsak. Flere forhold ble vurdert å kunne være årsak til døvhet: klotrimazol, benzylalkohol, kremformuleringen og det forhold at kremen ble liggende under tett bandasje i flere dager (9).

«Canesten Solution»
I Storbritannia selger Bayer et preparat som kalles «Canesten Solution» som ifølge den britiske preparatomtalen kun inneholder klotrimazol i makrogol 400. Under avsnittet om terapeutiske indikasjoner for Canesten Solution, er det angitt at: «It is particularly suitable for use on hairy skin and in fungal infections of the outer ear (otitis externa) and middle ear (otomycoses)». Det er ikke spesifisert om dette også gjelder pasienter med trommehinneperforasjon (10).

Borsyre
Effekten av borsyre ved otomykose er i litteraturen beskrevet å være mellom 63 og 80 %. I en randomisert kontrollert studie med litt over 100 otomykosepasienter fant man at 1 % klotrimazolløsning var mer effektivt enn 3 % borsyre i 70 % alkohol i behandlingen av otomykose. Pasienter med trommehinneperforasjon var ekskludert fra denne studien (11).

Det ototoksiske potensialet til borsyreløsning er undersøkt i flere dyrestudier, og har gitt motstridende resultater. Alkohol er funnet ototoksisk, og dyrestudier har vist at bruk av 4 % borsyre i destillert vann i 10 dager var tryggere enn borsyre i et alkoholpreparat i samme varighet. I en artikkel om ototoksistet og effekt av borsyre ved kronisk suppurativ otitt («chronic suppurative otitis media»), er det angitt at det er mye tryggere å bruke borsyre i destillert vannløsning i stedet for borsyre i alkohol, spesielt hos pasienter med perforert trommehinne eller åpen mastoidhule (12).

Referenser:
  1. Lee A, Tysome JR et al. Topical azole treatments for otomycosis. Cochrane Database Syst Rev. 2021;5(5):CD009289.
  2. Goguen LA, Marlene L Durand ML. External otitis: Treatment. Version 38.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. juli 2022).
  3. Felleskatalogen. Legemidler på godkjenningsfritak. Canesten liniment 1 % «Bayer». https://www.felleskatalogen.no/ (Lest: 1. november 2022).
  4. RELIS database 2016; spm.nr. 11182, RELIS Vest. (www.relis.no)
  5. RELIS database 2011; spm.nr. 935, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  6. RELIS database 2007; spm.nr. 4264, RELIS Vest. (www.relis.no)
  7. Hancock BC, Moss GP et al (editors). Pharmaceutical Excipients (online). Propylene Glycol. https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 23. mars 2022).
  8. Vennewald I, Klemm E. Otomycosis: Diagnosis and treatment. Clin Dermatol. 2010 Mar; 28(2): 202-11.
  9. Myhr K. Døvhet etter applisering av Canesten krem i øret – flere mistenkte? www.relis.no (Publisert: 27. september 2011).
  10. Electronic Medicines Compendium (eMC). Canesten Solution. https://www.medicines.org.uk/ (Sist oppdatert: 6. juli 2022).
  11. Romsaithong S, Tomanakan K, et al. Effectiveness of 3 per cent boric acid in 70 per cent alcohol versus 1 per cent clotrimazole solution in otomycosis patients: a randomised, controlled trial. J Laryngol Otol. 2016; 130(9): 811-5.
  12. Adriztina I, Adenin LI, et al. Efficacy of Boric Acid as a Treatment of Choice for Chronic Suppurative Otitis Media and Its Ototoxicity. Korean J Fam Med. 2018; 39(1): 2-9.