

Behandling av hirsutisme
Fråga: Spørsmålet gjelder en kvinne med hirsutisme, ikke PCOS. Lege angir at det ikke er aktuelt med cyproteron/etinyløstradiol (Diane). Kvinnen har frem til nå brukt eflornitin (Vaniqa) krem med uviss effekt, må ellers barbere seg flere ganger om dagen. Ingen påfallende utfall på den gonadotrope aksen. Forslag til ytterligere behandling?
Sammanfattning: P-piller av kombinasjonstype regnes i utgangspunktet som førstevalg blant medikamentelle behandlingsalternativer ved hirsutisme hos kvinner i fertil alder. For kvinner som ikke kan bruke p-piller av kombinasjonstype grunnet kontraindikasjoner, kan et antiandrogen gis som første behandling forutsatt at kvinnen bruker pålitelig prevensjon, for eksempel hormonspiral. I UpToDate regnes spironolakton som førstevalg blant antiandrogenene.
Svar: Vi tolker det slik at også andre underliggende årsaker til hirsutisme enn PCOS er vurdert og utelukket. Vi nevner for ordens skyld at ved eventuell overvekt og insulinresistens er livsstilsendring med vektnedgang viktig fordi overvekt fører til økte androgenverdier, økt risiko for diabetes og kardiovaskulær sykdom (1,2). Hvis den underliggende årsaken til hirsutisme ikke lar seg behandle, benyttes symptomatisk behandling (1). Ifølge Nasjonal veileder i endokrinologi anbefales medikamentell behandling ved plagsom hirsutisme tross mekanisk hårfjerning (barbering, napping, voksing). Laser- og elektrolysebehandling er også omtalt (2).
Systemisk medikamentell behandling
Medikamenter mot hirsutisme virker enten ved å undertrykke androgenproduksjonen eller ved å blokkere virkningen av androgener i huden (1). Effekt av medikamenter kan først bedømmes etter minst 6 måneders behandling. Optimal effekt ses etter 12-24 måneder. Medikamentell behandling bør ikke igangsettes hos gravide eller ved aktivt barneønske (2).
P-piller er i utgangpunktet førstevalg
P-piller av kombinasjonstype regnes som førstevalg hos kvinner i fertil alder, dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner (1,2). Ifølge endokrinologiveilederen er det ikke dokumentert at cyproteron/etinyløstradiol (Diane) har bedre effekt mot hirsutisme enn andre p-piller, men preparatet gir høyere risiko for venetrombose. Ved allerede forhøyet risiko for venetrombose (for eksempel overvekt, røyking, >39 år) bør det gis en p-pille med lavest effektive dose etinyløstradiol (vanligvis 20 µg) kombinert med levonorgestrel. Ved bruk av et slikt preparat er risiko for blodpropp 5-7 per 10 000 kvinner per år (2).
Antiandrogener kan gi en additiv effekt
Antiandrogener kan gi en additiv effekt sammen med p-piller, men skal ikke brukes i monoterapi uten sikker prevensjon fordi de kan være fosterskadelige. I endokrinologiveilederen gis følgende forslag til dosering: Spironolakton tabl. (50-100 mg x 2 per dag), finasterid tabl. (2,5-5 mg x 1) eller dutasterid tabl. (0,5 mg x 1). Kontroller natrium, kalium, kreatinin og leverenzymer i blodprøve ved oppstart, etter to uker og deretter årlig eller ved doseøkning av spironolakton (2).
Forfatterne av UpToDate-artikkelen «Management of hirsutism in premenopausal women» angir at de vanligvis starter opp behandling med et antiandrogen i tillegg til eksisterende behandling med p-piller når p-pillen alene ikke har gitt tilstrekkelig effekt etter seks måneder. Selv om antiandrogener ser ut til å være like effektive som p-piller ved hirsutisme, foreslår forfatterne å unngå monoterapi grunnet potensielle uønskede effekter hos hannfostre. Kvinner som ikke kan bli gravide eller som bruker en pålitelig prevensjonsmetode, kan imidlertid begynne med et antiandrogen som det første preparatet (3).
Antiandrogen ved kontraindikasjon mot p-piller
For kvinner som ikke kan bruke p-piller av kombinasjonstype grunnet kontraindikasjoner, kan antiandrogener gis som første behandling forutsatt at kvinnen bruker pålitelig prevensjon. For eksempel kan en tilnærming til behandling av hirsutisme hos en kvinne som ikke kan bruke østrogenholdig prevensjon grunnet trombofili, være et langtidsvirkende reversibelt prevensjonsmiddel som en levonorgestrel hormonspiral og et antiandrogen som spironolakton (3).
I UpToDate regnes spironolakton som førstevalg
Det finnes få studier som sammenlikner effekten av ulike antiandrogener hos kvinner med hirsutisme. Da de alle ser ut til å være effektive mot hirsutisme, avhenger medikamentvalget av tilgjengelighet, pris, bivirkninger og potensiell toksisitet. Forfatterne av den allerede omtalte UpToDate-artikkelen, regner spironolakton som førstevalg blant antiandrogenene (3). Spironolakton er en aldosteron- og androgen reseptorantagonist som blant annet brukes i behandling av hypertensjon, som tilleggsbehandling hos pasienter som ikke har hatt tilstrekkelig respons på andre antihypertensiva (4).
Forskrivning utenfor godkjent indikasjon
To preparater med virkestoffet spironolakton er markedsført i Norge. Verken disse, eller p-piller av kombinasjonstype har hirsutisme som godkjent indikasjon (4-6). Generelt påtar forskrivende lege seg et ekstra ansvar for å vurdere forsvarligheten ved behandlingen ved forskrivning av legemidler utenfor godkjent indikasjon («off-label») (7).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Hirsutisme. https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 15. juli 2021).
- Nasjonal veileder i endokrinologi. Hirsutisme. https://metodebok.no/ (Sist oppdatert: 30. september 2021).
- Barbieri RL, Chang J. Management of hirsutism in premenopausal women. Version 26.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 19. mars 2021).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Spironolactone Orion. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 20. februar 2022).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Spirix. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 9. februar 2022).
- Felleskatalogen. Legemidler som brukes ved/for hirsutisme. https://www.felleskatalogen.no/ (Søk: 8. november 2022).
- Raknes G. Utenfor etiketten? Tidsskr Nor Laegeforen 2018; 138(17).