Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Omega-3 og hjerteflimmer



Fråga: Farmasøyt henviser til oppslag i mediene for noen måneder siden om at omega-3 kunne øke risikoen for hjerteflimmer hos eldre. Farmasøyten har i dag en pasient i 70 årene som bruker både Omega-3 kapsler, tar tran og VitaePro og er plaget med atrieflutter.

Hva slags dokumentasjon finnes og hva er det som anbefales og/eller eventuelt frarådes i forhold til norske (eldre) pasienter? Kan Omega-3 kapsler være årsaken til pasientens atrieflutter?

Sammanfattning: Vi har ikke funnet noen nye retningslinjer for bruk av omega-3 til eldre pasienter som følge av funnene i OMEMI-studien og andre studier. Vi understreker at funnene i OMEMI-studien ble gjort på en populasjon av geriatriske pasienter med nylig gjennomgått hjerteinfarkt og dataene kan ikke overføres direkte til alle andre pasientgrupper med hypertriglyseridemi eller pasienter som tar omega-3 kosttilskudd. Doseringen av PUFA var på 1,8 gram og funnene er muligens også relatert til dosestyrken. For øvrig ser vi også at flere andre studier med pasientpopulasjoner på gjennomsnittlig 65 år også viser resultater med økt risiko for atrieflimmer særlig med doser > 1gram/dag med PUFA.

Det er likevel viktig å bemerke at forfatterne av OMEMI-studien i den sekundære analysen fra 2022 konkludere med redusert risiko for alvorlige kardiovaskulære hendelser i den pasientpopulasjonen de undersøkte på tross av økt risiko for atrieflimmer. Dette assosieres med de positive effekten av EPA. Det foreligger ingen årsaksforklaring på hvorfor det er økt risiko for atrieflimmer ved økt supplement av PUFA. Det blir derfor viktig å gjøre en samlet risikostratifisering av kardiolog hvor risiko for MACE vurderes oppimot alvorlige komplikasjoner ved atrieflutter ved forordning av omega-3/PUFA.

I dette konkrete tilfellet mener vi kardiolog bør vurdere videre bruk av PUFA/omega-3 med tanke på forholdet mellom nytte og reduksjon risiko for MACE og eventuelt risiko for atrieflutter/flimmer og påfølgende komplikasjoner derav. Vi kan ikke gi generelle anbefalinger i forhold til bruken av PUFA/omega-3. Dette må vurderes av kliniker i hvert enkelt tilfelle. Se ovenfor om effekter av omega-3, indikasjoner og kildehenvisninger til dokumentasjon av eventuell risiko for atrieflimmer.

Svar: Omega-3 Omega-3 inneholder hovedsakelig etylestere av de flerumettede omega-3-fettsyrene eicosapentaensyre (EPA) (49 %) og dokosaheksaensyre (DHA) (35 %) med et antioksidanttilskudd av alfatokoferol (vitamin E). EPA og DHA har en rekke biologiske effekter som er resultat av komplekse virkningsmekanismer i organismen, blant annet redusert hjertefrekvens, forlenget AV-overledning, redusert forekomst av QT-forlengelser og økt aktivitet i det parasympatiske nervesystem. Den kliniske betydningen av dette er usikker (1). Indikasjon for omega-3-behandling er alvorlig hypetriglyseridemi (> 8 mmol/l) hos spesielt utsatte risikopasienter hvor diettiltak er utilstrekkelig.

Risiko for kardiovaskulære hendelser ved bruk av omega-3
Bruken av omega-3 har vært forbundet med redusert risiko for kardiovaskulære hendelser. Særlig eldre pasienter har særlig økt risiko for kardiovaskulære hendelser. I OMEMI studien (Omega-3 Fatty acids in Elderly with Myocardial Infarction) var hypotesen til forfatterne at omega-3 (1,8 gram) i tillegg til standard profylakse gitt til eldre pasienter (70-82 år) med nylig gjennomgått hjerteinfarkt (2-8 uker), ville kunne redusere risikoen for fremtidige kardiovaskulære hendelser i løpet av en toårsperiode (2). Studien ble publisert i februar 2021 og er en randomisert multisenterstudie. 1027 pasienter var randomiserte og oppfølgingsdata var tilgjengelig for 1014 pasienter. Primære endepunkter var ikke-fatale akutte myokardinfarkt, uventet revaskularisering, slag, alle dødsårsaker, hjertesvikt innleggelser etter to år. Sekundære endepunkter var ny atrium flimmer. Sikkerhetsendepunkt var alvorlig blødning. Forfatterne av studien konkluderte med at man ikke fant noen reduksjon i kliniske kardiovaskulære hendelser hos de eldre pasientene med nylig gjennomgått infarkt. Det ble sett en uventet økning i sekundære endepunkter med flimmer i atriene hos 28 pasienter (7.2 %) som fikk n-3 PUFA (marine n-3 polyumettede fettsyrer) versus 15 pasienter (4.0 %) hos de som fikk placebo (1.84 [0.98–3.45]; P=0.06).

Det ble gjort en sekundær analyse av OMEMI studien i mai 2022 (3). Forfatterne vurderte da hvilken effekt endringer i serumkonsentrasjonen av EPA (omega-3-fettsyrene eicosapentaensyre) og DHA (dokosaheksaensyre) ved tilførsel av n-3 PUFA (marine n-3 polyumettede fettsyrer), ville ha på kardiovaskulære hendelser. Primære endepunkter var myokardinfarkt, koronar revaskularisering, slag, alle dødsårsaker (MACE: major adverse cardiovascular event), hjertesviktinnleggelser. Sekundære endepunkter var nylig oppstått atriumflimmer. Forfatterne konkluderer i studien med at behandling med PUFA (930 mg eicosapentaensyre and 660 mg dokosaheksaensyre) 1,8 gram øker EPA og DHA med henholdsvis 87% og 16% versus placebo med maisolje. Denne økningen er assosiert med reduksjon av triglyserider og økt HDL. Økningen i EPA er assosiert med redusert risiko for MACE (major adverse cardiovascular event/alvorlige kardiovaskulære hendelser), men gir også økt risiko for nyoppstått atrieflimmer. Forfatterne konkluderer med at kardiovaskulære effekter ved å øke n-3 PUFA nivåer gjennom supplement er komplisert og involverer både fordeler og potensiell skadelige effekter.

I en oversiktsartikkel publisert i PubMed desember 2021 har man vurdert randomiserte studier som undersøkte effekten av PUFA på kardiovaskulære endepunkter (4). Noen av studiene viser økt risiko for atrieflimmer men ikke alle. Forfatterne av artikkelen gjorde søk i MEDLINE og Embase av artikler mellom januar 2012 til desember 2020 og vurderte en metaanalyse av store kardiovaskulære randomiserte kontrollerte studier fra 2019. Gjennomsnittsalder var 65 år og 39% var kvinner. Forfatterne konkluderer med at PUFA supplement var assosiert med økt risiko for atrieflimmer og at risikoen er større ved med PUFA supplement > 1 gram/dag.

Risiko for atrieflimmer eller atrieflutter ved PUFA supplement
I denne konkrete saken gjelder det en pasient med atriflutter, ikke atrieflimmer. Det fremgår ikke om pasienten har hypertriglyseridemi eller om vedkommende bruker omega-3 som et generelt kosttilskudd. Forskjellige doseringer? Typisk atrieflutter oppstår pga. en sirkelstrøm (macroreentry) vanligvis rundt trikuspidalringen i høyre atrium. Atriefrekvensen ved typisk atrieflutter er gjerne 260–300 og kan forårsaker alvorlige kliniske symptomer. Atypisk atrieflutter er alle andre former for store atriale sirkelstrømmer, f.eks. rundt arr etter tidligere hjertekirurgi (atriotomier), eller arrdannelser etter tidligere kateterablasjoner i venstre atrium i forbindelse med behandling av atrieflimmer. Typisk atrieflutter egner seg til gjengjeld godt for kateterablasjon, med > 90 % suksessrate. Vi vil nevne at pasienter med atrieflutter bør antikoaguleres helt på linje med atrieflimmer, både i forbindelse med konvertering av anfall som har stått > 48 timer, og som profylakse ved persisterende atrieflutter (5). Det er relevant å nevne at både atrieflimmer og flutter foreligger med økt forekomst etter hjerteinfarkt, man kan også forekomme ved antarrytmika mot atrieflimmer, etter hjertekirurgi, ablasjon i atriene og enn rekke andre tilstander som tyrotoksikose, overvekt, OSAS, sinusknute dysfunksjon, perikarditt, lungesykdommer og lungeemboli. Mekanismen for økt risiko for atrieflimmer ved PUFA supplement er ikke avklart. Det er ikke mulig for oss å gjøre en diagnostisk vurdering om PUFA/omega-3 er sannsynlig årsak til den aktuelle pasientens atrieflutter uten videre diagnostisering og utredning av kardiolog.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L8.15.5.1 Omega-3-fettsyreestere. http://legemiddelhandboka.no/. Søkt 05.12.2022.
  2. Kalstad A. Myhre P et al .Circulation. 2021 Feb 9; 143(6):528-539. Effects of n-3 Fatty Acid Supplements in Elderly Patients After Myocardial Infarction: A Randomized, Controlled Trial - PubMed (nih.gov).Søkt 05.12.2022.
  3. Myhre P.Kalstad A et al. Changes in eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid and risk of cardiovascular events and atrial fibrillation: A secondary analysis of the OMEMI trial. J Intern Med. 2022 May;291(5):637-647. Changes in eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid and risk of cardiovascular events and atrial fibrillation: A secondary analysis of the OMEMI trial - PubMed (nih.gov). Søkt 05.12.2022.
  4. Gencer B. Djousse L et al. Effect of Long-Term Marine ɷ-3 Fatty Acids Supplementation on the Risk of Atrial Fibrillation in Randomized Controlled Trials of Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circulation. 2021 Dec 21; 144(25):1981-1990. Effect of Long-Term Marine ɷ-3 Fatty Acids Supplementation on the Risk of Atrial Fibrillation in Randomized Controlled Trials of Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis - PubMed (nih.gov). Søkt 05.12.2022.
  5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T8.4.1.2 Atrieflutter. http://legemiddelhandboka.no/. Søkt 05.12.2022.