Frågedatum: 2022-12-14

RELIS database 2022; id.nr. 15766, RELIS Sør-Øst

Dosering av semaglutid etter seponering

Fråga: Farmasøyt påpeker at det har vært vansker med å skaffe semaglutid (Ozempic) 1 mg, og til tider også andre doser. Hvordan skal pasienter som står på 1 mg forholde seg til dosering når de har vært lengre perioder uten? I Felleskatalogen står det nevnt glemt enkeltdose, men den aktuelle problemstillingen gjelder over lenger perioder enn 1 uke. Må Ozempic trappes opp på nytt? Er det forskjell på opptrapping for diabetespasienter og pasienter under behandling forvektreduksjon? Hvilke alternativer finnes som vektreduserende legemidler til semaglutid?

Sammanfattning: Det er ikke beskrevet i preparatomtalen at man ved lengre opphold over 5 dager må starte med ny opptrapping fra startdose Ozempic 0,25 mg til pasienter med diabetes. For øvrig er det forskjell på effekter av GLP-1-analoger hos diabetespasienter og overvektige med tanke på Hvis diabetespasienter bruker sulfonylurea eller insulin bør man vurdere glukosenivåer med blodsukkermålinger hvis det har vært et lengre opphold i behandlingen med GLP-1-analoger.

For pasienter som behandles for vektreduksjon med høyere doser av semaglutid (f.eks 2,4 mg ukentlig) bør det vurderes en reduksjon i startdosen ved reoppstart av semaglutid når flere ukentlige doser er utelatt. Dette anbefales med tanke på den økte risiko for gastrointestinale bivirkninger dersom man reoppstarter med tilsvarende høye doser man hadde ved siste administrering av semaglutid før oppholdet i behandlingen.

Både bupropion-naltrekson (Mysimba) og GLP-1-analogen liraglutid (Saxenda) har godkjent indikasjon for behandling av vektreduksjon.

Svar: Reoppstart av semaglutid (Ozempic) etter opphold i administrering for behandling med godkjent indikasjon
Det er flere forhold som spiller inn i forhold til dosering av semaglutid, f.eks. risiko for hypoglykemi ved bruk av sulfonylurea og insulin og gastrointestinale bivirkninger. Pasienter som får forskrevet legemidlet i forhold til godkjent indikasjon er (1):
- Behandling av voksne med utilstrekkelig kontrollert diabetes type «som tillegg til diett og fysisk aktivitet.
- Behandling som monoterapi når metformin er vurdert uegnet.
- Behandling i tillegg til andre legemidler til behandling av diabetes.

Preparatomtalen beskriver en opptrappingsplan for dosetitrering ved oppstart av behandling med semaglutid. Gradvis økning av dosen kan skyldes behov for kontroll av hypoglykemisk effekt, men gjøres også for å redusere risiko for gastrointestinale bivirkninger. Preparatomtalen omtaler to strategier for reoppstart av behandlingen etter avbrudd i behandlingen (1):
- Dersom en dose utelates/glemmes skal den tas så snart så mulig og innen 5 dager etter at den opprinnelig skulle blitt tatt.
- Dersom en dose utelates/glemmes og det er gått mer enn 5 dager skal dosen utelates og dosering gjenopptas på vanlig ukedag.

For pasienter som bruker GLP-1-analogen semaglutid (Ozempic) i tillegg til metformin og/eller dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4-hemmer) eller hemmere av natriumglukose-kotransportør 2 (SGLT2-hemmer) kan dosene til metformin, DPP-4-hemmere eller SGLT2-hemmere beholdes uendret. Dvs. at for disse pasientene vil det ikke føre til alvorlige konsekvenser med tanke på endringer i blodsukker ved et lengre opphold utover 5 dager. Preparatomtalen kommenterer ikke om opptrapping er nødvendig etter lengre opphold i behandling med semaglutid.

Hvis GLP1-analog gis i tillegg til pasienter med eksisterende behandling med sulfonylurea eller insulin, er det mulig at man ved oppstart av Ozempic kan ha redusert dosen av sulfonylurea eller insulin for å redusere risikoen for hypoglykemi. Ved et lengre opphold i administrering av semaglutid bør man da gjøre måling av blodglukose for å se om det er nødvendig med oppjustering av insulin eventuelt sulfonylurea. Det samme gjelder da ved reoppstart av Ozempic ved et lengre opphold hvor man har måttet eventuelt oppjustere insulin eller sulfonylurea. Ved reoppstart man må da vurdere om man skal nedjustere insulin, eventuelt sulfonylurea, gradvis ved blodglukosemålinger. I slike tilfeller er det hensiktsmessig med en gradvis opptrapping av Ozempic.

Semaglutid (Ozempic) som off-label behandling av vektreduksjon.Wegovy som behandling for vektreduksjon
Off-label forordninger av Ozempic brukes i dag behandling av vektreduksjon. Vi har tidligere skrevet en vurdering om semaglutid (Ozempic) som behandling ved vektreduksjon(2). Novo Nordisk søkte i desember 2020 om markedsføringstillatelse for semaglutid injeksjon (2,4 mg ukentlig) mot overvekt og fedme både i EU og USA(3). U.S Food and Drug Administration (FDA) godkjente i juni 2021 semaglutid injeksjon (2,4 mg en gang ukentlig) som supplement til kosthold og mosjon mot overvekt og fedme hos voksne. Legemidlet, som har fått navnet Wegovy, er indisert i hos pasienter med en kroppsmasseindeks (BMI) =27 kg/m2, og minst en vektrelatert risiko (som for eksempel høyt blodtrykk, type 2 diabetes, eller høyt kolesterol), eller hos pasienter med BMI på =30 kg/m2 (4,5). European Medicines Agency (EMA)har gitt markedsføringstillatelse for Wegovy mot overvekt og fedme hos voksne (6). Det foreligger preparatomtale oversatt til norsk som vi vedlegger til spørsmålsstiller i mail, men Wegovy markedsføres ikke enda i Norge.

I Norge har semaglutid injeksjon (Ozempic) kun indikasjon mot diabetes type 2. Ozempic er ferdigfylte penner med doser på 0,25 mg, 0,5 mg og 1 mg semaglutid (1). Doser på 2,4 mg semaglutid er dermed ikke mulig å gi med Ozempic-pennene. Den anbefalte doseringen av Wegovy for vektreduksjon starter med 0,25 mg i uken og økes deretter til 0,5 mg, 1,0 mg, 1,7 mg og 2,4 mg ukentlig i løpet av 16-20 uker (7). Det finnes ikke dosestyrker av Ozempic som tilsvarer Wegovy. Eventuell forskrivning av semaglutid mot overvekt er utenfor godkjent indikasjon ("off-label") og i en høyere dosestyrke enn det som er godkjent indikasjon mot diabetes type 2. Leger har anledning til å forskrive legemidler utenfor godkjent indikasjon, men det innebærer et ekstra ansvar for forskriver når det gjelder å vurdere forsvarligheten av behandlingen og å informere pasienten om at behandlingen ikke er formelt godkjent. "Off-label" bruk av semaglutid vil for tiden også gi en betydelig økt kostnad for pasienten, da behandlingen ikke vil dekkes av HELFO.

Reoppstart av off-label forordning (vektreduksjon) av semaglutid ved avbrudd i behandlingen
I den oversatte SPC av Wegovy står det følgende ved glemt dosering:
«Dersom en dose glemmes, skal den administreres så snart som mulig og innen 5 dager etter at dosen ble glemt. Hvis det har gått mer enn 5 dager, skal den glemte dosen utelates, og neste dose skal administreres på den opprinnelig planlagte dagen. I begge tilfeller kan pasientene gjenoppta sitt vanlige regime med dosering én gang per uke. Dersom flere doser glemmes, bør det vurderes å redusere startdosen ved gjenoppstart».

I preparatomtalen for semaglutid (Wegovy) om glemte/utelatte doser står altså omtrent samme formulering som for Ozempic ved glemt dosering, se vedlagt preparatomtale for Wigovy. Det er for øvrig et tillegg i teksten til Wigovy om at dersom flere doser glemmes/utelates bør man vurdere å redusere startdosen ved gjenoppstart. Vi påpeker at ved vektreduksjon er det oppgitt høyere maksimaldoser av semaglutid(Wigovy) (2,4 mg ukentlig) enn ved behandling av diabetes II med Ozempic hvor vanlig maksdosering er 2 mg. I denne saken vet vi ikke om den oppgitte doseringen på 1mg betegner dosen pasienten får eller om det kun er dosestyrken på den ferdigfylte pennen av Ozempic. Vi har ovenfor i teksten påpekt at det må utøves varsomhet i endringer av dosering og administrering av semaglutid til pasienter med diabetes som samtidig bruker insulin eller sulfonylureapreparater grunnet risiko for endringer i blodsukkernivåene.

Ved bruk av semaglutid enten Wigovy eller Ozempic til pasienter uten diabetes hvor disse legemidlene brukes som behandling til vektreduksjon, foreligger det økt risiko for gastrointestinale bivirkninger ved for rask doseøkning eller ved dosestyrker som ikke tolereres. Det vil altså si at ved ett opphold i behandlingen vil det kunne forekomme gastrointestinale plager dersom man starter rett på samme dose som før avbruddet i behandlingen. Risikoen for slike plager ansees for å være større jo høyere dosene av semaglutid er ved reoppstart. Vi kan ikke fastslå om 1 mg, 2 mg, 2,4 mg eller andre doser er toleransegrensen for den enkelte pasienten.

Vektreduserende legemidler med godkjent markedsføringstillatelse
Generelt kan legemidler forskrives som supplement til livsstilbehandling hos voksne pasienter med fedme (BMI = 30 kg/m2) eller overvekt (BMI 27,0–29,9 kg/m2) pluss minst én vektrelatert følgetilstand eller risikofaktor. Bupropion-naltrekson (Mysimba) og GLP-1-analogen liraglutid (Saxenda) gir henholdsvis 4 % og 5 % gjennomsnittlig større ettårsvektreduksjon enn livsstilbehandling alene (8). Liraglutid 3,0 mg kan også forskrives til ungdom = 12 år med fedme og kroppsvekt > 60 kg. Ved valg av en GLP-1-analog kan liraglutid (Saxenda) være et alternativ ved leveringsmangel på semaglutid (Ozempic). Førstevalg for vektreduserende behandling er bupropion-naltrekson (Mysimba) som anbefales prøvd før forordning av Saxenda ved søknad om individuell refusjon.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. Ozempic. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 09.12.2022.
2. RELIS database ; spm.n2021r. 6664, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no).
3. Novo Nordisk. Semaglutide 2,4 mg. https://www.novonordisk.com/(Lest: 23. juni 2021).
4. FDA-Approved Drugs. Wegovy. https://www.fda.gov/. Søkt 10.12.2022.
5. Micromedex® 2.0. Wegovy (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 11.12.2022.
6. European Medicens Agency. Human medicine European public assessment report (EPAR): Wegovy. Wegovy | European Medicines Agency (europa.eu). Søkt 12.12.2022.
7. Micromedex® 2.0 (online). Wegovy (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 11.12.2022.
8. Hjelmesæth J,Lund R et al. Vektreduserende medisiner – for hvem, hvordan, hvor lenge? Tidsskr Nor Legeforen 4. april 2022. Søkt 10.12.2022.