Kombinasjon lisdeksamfetamin og metylfenidat til barn med ADHD
Fråga: En lege ber om råd om hvorvidt doseøkning av lisdeksamfetamin eller tilleggsdose med metylfenidat vil være best hos et barn på mellomtrinnet med vekt <50 kg som bruker 40 mg Elvanse (lisdeksamfetamin) mot ADHD og har god, men for kortvarig effekt av denne. Legen vurderer å øke dosen til 50 mg morgen og/eller å legge til en dose hurtigvirkende Ritalin tabletter (metylfenidat) på ettermiddagen, anslått behov for tilleggsdose noen få dager per måned. Pasienten har tidligere vært behandlet med metylfenidat med effekt, men skiftet til lisdeksamfetamin da metylfenidat ikke var "optimalt".
Sammanfattning: For å forlenge varigheten, forventer vi at tillegg av hurtigvirkende metylfenidat på ettermiddagen vil være mer effektivt enn doseøkning av lisdeksamfetamin på morgenen. Dette er under forutsetning av at pasienten, som i dette tilfellet, ikke allerede bruker maksimal dose av et sentralstimulerende legemiddel. Man må ved en ettermiddagsdose vurdere toleransen, særlig i forhold til søvn og matlyst, og også den totale sentralstimulerende belastningen.
Svar: Økt dose lisdeksamfetamin på morgenen vil gi høyere maksimal serumkonsentrasjon (Cmax). Tiden det tar å nå denne (Tmax) var imidlertid doseuavhengig og lik da doser på 30, 50 og 70 mg av Elvanse ble sammenliknet (1). Terminal halveringstid er også en doseuavhengig variabel. Fordi Cmax øker med økende dose, vil pasienten riktignok ha en litt høyere serumkonsentrasjon ved ethvert tidspunkt etter inntak hvis dosen økes, men det er usikkert om dette er tilstrekkelig til å oppleves som lengre varighet av effekten (2). Man vil også risikere økte bivirkninger når morgendosen økes utover det som er nødvendig for å få ønsket effekt.
Å legge til en dose hurtigvirkende metylfenidat på ettermiddagen de dagene det er behov for lengre varighet av effekten kan være et godt alternativ for å oppnå mer effekt på ettermiddagen uten å øke morgendosen og daglig eksponering for lisdeksamfetamin. Preparatomtalen til Ritalin tabletter åpner for en ettermiddags/kveldsdose som tilleggsbehandling ved behov (3). Vi kjenner også at dette gjøres i klinisk praksis. I dette tilfellet er det beskrevet et behov på "få dager" per måned. Det må selvfølgelig evalueres om bivirkningsnivået øker tilsvarende, for eksempel i form av søvnvansker eller redusert matlyst og dermed matinntak på kvelder med ekstradose. I tillegg bør man også se på den totale døgnbelastningen av sentralstimulerende (lisdeksamfetamin og metylfenidat).
Vi forventer også at bivirkningsrisikoen er lavere, i og med at pasienten med dette unngår en unødig høy Cmax av morgendosen og at totaleksponeringen for sentralstimulerende legemidler vil bli lavere. Tillegg av metylfenidat til allerede etablert lisdeksamfetaminbehandling har som forutsetning at pasienten ikke allerede behandles med anbefalt maksdose av lisdeksamfetamin. Det gjør den aktuelle pasienten ikke.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Elvanse. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 10. juni 2022).
- Rowland M, Tozer T. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics, concepts and applications. 4th ed 2011. s164.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin tabletter. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 3. oktober 2022).