Nødprevensjon med levonorgestrel versus ulipristal
Fråga: Farmasøyt har et spørsmål angående nødprevensjon. Er det noen av disse som er førstevalg: Ulipristal eller levonorgestrel?
Svar: KONKLUSJON Flere forhold er av betydning for valg av peroral nødprevensjon med enten ulipristal eller levonorgestrel. Ifølge det britiske fakultetet for seksuell og reproduktiv helse, kan ulipristal anses som førstevalg blant peroral nødprevensjon hvis det er sannsynlig at ubeskyttet samleie har funnet sted i løpet av de siste 5 dagene før eggløsning når risikoen for graviditet er svært høy, og når det har gått 96–120 timer siden ubeskyttet samleie. Det understrekes imidlertid at innsetting av kobberspiral som nødprevensjon er mer effektivt enn både ulipristal og levonorgestrel.
BAKGRUNN Veileder i gynekologi og eMetodebok for seksuell helse omtaler verken nødprevensjon med levonorgestrel eller ulipristal som «førstevalg». Begge angir at ulipristal har noe bedre/marginalt høyere effekt enn nødprevensjon med levonorgestrel (1,2).
I det britiske fakultetet for seksuell og reproduktiv helse (FSRH) sin retningslinje for nødprevensjon, er det angitt at ulipristal generelt bør regnes som førstevalg blant peroral nødprevensjon hvis det antas som sannsynlig at ubeskyttet samleie har funnet sted i løpet av de siste 5 dagene før estimert dato for eggløsning. Det beskrives imidlertid flere andre forhold som også er av betydning for valg av enten nødprevensjon med levonorgestrel eller ulipristal (3).
Tid siden ubeskyttet samleie Nødprevensjon med levonorgestrel eller ulipristal har kun effekt om det tas før eggløsning. Tablettene bør tas så raskt som mulig etter et ubeskyttet samleie eller prevensjonssvikt for å unngå graviditet. Ulipristal er godkjent for bruk i inntil fem døgn (120 timer), og levonorgestrel er godkjent for bruk i inntil tre døgn (72 timer) etter ubeskyttet samleie (2).
Ifølge FSRH-retningslinjen tyder dataene som finnes på at nødprevensjon med levonorgestrel er ineffektivt hvis det tas mer enn 96 timer etter ubeskyttet samleie. Ulipristal er derfor det eneste perorale alternativet som kan være effektivt hvis ubeskyttet samleie fant sted for 96–120 timer siden (3). Ifølge eMetodeboken kan det oppnås en viss effekt (men mindre) også opptil fem døgn ved bruk av nødprevensjon med levonorgestrel (2). Vi understreker imidlertid at bruk av nødprevensjon med levonorgestrel etter 72 timer er utenfor godkjent indikasjon («off-label»).
Levonorgestrel versus ulipristal Nedenfor omtales andre forhold som kan være av betydning for valg av nødprevensjon med levonorgestrel eller ulipristal. For en mer fullstendig oversikt henviser vi til eMetodeboken og FSRH-retningslinjen for nødprevensjon (referanse 2 og 3).
Ulipristal har noe bedre effekt Ulipristal har marginalt høyere effekt enn nødprevensjon med levonorgestrel (1). I eMetodeboken forklares dette med at levonorgestrel må gis før LH-økningen begynner, mens ulipristal er virksomt også etter at LH-økningen har begynt (2). Hvis det er sannsynlig at ubeskyttet samleie har funnet sted i løpet av de siste 5 dagene før eggløsning, er risikoen for graviditet svært høy og ulipristal bør ifølge FSRH vurderes som førstelinje peroral nødprevensjon (3).
Behovet for umiddelbar hormonprevensjon Etter inntak av nødprevensjon med ulipristal, må kvinnen vente fem dager før hun kan starte eller fortsette med hormonell prevensjon. Grunnen til det er at inntak av hormoner tidligere enn fem dager etter ulipristal kan ødelegge effekten av nødprevensjonen og øke risikoen for å bli gravid. Dette gjelder ikke for nødprevensjon med levonorgestrel (2). Hvis det estimeres at graviditetsrisikoen ved det aktuelle ubeskyttede samleiet er liten (sannsynligvis skjedd utenfor kvinnens fertile periode), kan det være aktuelt å gi nødprevensjon med levonorgestrel og umiddelbar oppstart med hormonprevensjon slik at graviditetsrisiko ved ytterligere ubeskyttede samleier reduseres (3).
Nylig bruk av gestagener Teoretisk kan effekten av ulipristal også reduseres dersom kvinnen nylig har tatt et gestagen (for eksempel hvis hun trenger nødprevensjon på grunn av glemte p-piller), men dette er ikke studert. Det er ukjent om bruk av ulipristal når det fortsatt kan være sirkulerende gestagen i kroppen, er mer eller mindre effektivt enn nødprevensjon med levonorgestrel. I FSRH-retningslinjen er det foreslått som en generell regel at hvis kvinnen har brukt gestagen i uken før nødprevensjon, kan bruk av levonorgestrel (med umiddelbar oppstart med pågående prevensjonsmetode) i stedet for ulipristal vurderes (3).
KMI/kroppsvekt Ifølge eMetodeboken er det ikke grunnlag for å konkludere med at nødprevensjon med levonorgestrel har nedsatt effekt hos kvinner som veier mer enn 75 kg, og liten eller ingen effekt over 80 kg (2). I FSRH-retningslinjen står det at effekten av nødprevensjon med levonorgestrel kan være redusert hos kvinner med KMI >26 kg/m 2 eller vekt >70 kg, og det anbefales at disse kvinnene enten bruker ulipristal eller dobbel dose (3 mg) levonorgestrel. Det er ukjent hvilket av disse alternativene som er mest effektivt (3).
Bruk av enzyminduserende legemidler Enzyminduserende legemidler (for eksempel en del antiepileptika, noen antibiotika og antivirale midler) kan nedsette effekten av nødprevensjon med levonorgestrel og ulipristal. Kvinner som bruker eller nylig har brukt enzyminduserende legemidler ( I spesielle tilfeller, der disse kvinnene ikke ønsker eller kan få satt inn kobberspiral, kan man forsøke med en dobbel dose med levonorgestrel, selv om det ikke eksisterer noe empirisk evidens som støtter en slik behandling. Dobbel dose ulipristal anbefales ikke (2). Effekten av dobbel dose levonorgestrel (og hvordan den er sammenliknet med ulipristal) er ukjent (3).
Alvorlig astma I FSRH-retningslinjen oppgis det at ulipristal ikke er egnet for kvinner med alvorlig astma som kontrolleres med perorale glukokortikoider grunnet ulipristals antiglukokortikoide effekt (3). Dette er ikke omtalt i eMetodeboken (2).
Samtidig bruk av syrenøytraliserende/-hemmende I eMetodeboken er det angitt at kvinner som tar medikamenter som påvirker pH i magesekk (syrenøytraliserende, protonpumpehemmere, H2-reseptorantagonister), ikke bør anbefales bruk av ulipristal, da effekten av ulipristal kan hemmes (2).
Nødprevensjon tidligere i syklusen Ulipristal kan brukes om igjen i samme syklus (2,3). Ifølge eMetodeboken blir anbefalingen til pasienten bruk inntil to ganger per syklus, ettersom effekt og sikkerhet ikke er godt nok undersøkt til å kunne anbefale bruk utover dette. Hvis kvinnen nylig har brukt ulipristal, kan hun ikke ta levonorgestrel før det har gått fem dager (2).
Hvis kvinnen allerede har tatt nødprevensjon med levonorgestrel, kan effekten av ulipristal teoretisk sett bli lavere hvis ulipristal tas i løpet av de neste 7 dagene (3). Det finnes ingen restriksjoner på hvor ofte man kan ta nødprevensjon med levonorgestrel. Sannsynligheten for å bli gravid øker imidlertid med gjentatt bruk (2).
Kobberspiral er sikrest Alle kvinner som ber om nødprevensjon bør informeres om at innsetting av kobberspiral er mer effektivt enn orale metoder, og i tillegg vil være sikker prevensjon (1,3). Innsetting av kobberspiral som nødprevensjon kan benyttes inntil fem døgn etter et ubeskyttet samleie (2).
Referenser:- Norsk gynekologisk forening. Veileder i gynekologi (2021). Prevensjon. http://www.legeforeningen.no/ (Lest: 20. desember 2022).
- Sex og Samfunn. eMetodebok for seksuell helse. Prevensjonsmidler. http://emetodebok.no/ (Lest: 20. desember 2022).
- The Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. FSRH Guideline. Emergency Contraception. https://www.fsrh.org/documents/ceu-clinical-guidance-emergency-contraception-march-2017/ (Sist oppdatert: 3. desember 2020).