Behandling av brachioradial pruritus med topikal amitriptylin + ketamin
Fråga: Lege har en pasient med brachioradial pruritus. Er behandling med topikal amitriptylin 1% + ketamin 0.5% en anerkjent behandling mot brachioradial pruritus og finnes dette preparatet i Norge?
Svar: OPPSUMMERING
Dokumentasjonen for behandling med topikal ketamin + amitriptylin er basert på et lite antall kasuistikker. Ved forskrivning av behandling som er off-label påtar legen seg et særlig ansvar.
Dokumentasjon for topikal behandling
Den digitale læreboken StatPearls har et kapittel om brachioradial pruritus. De skriver følgende om topikal behandling:
“Topical medications include capsaicin, mild steroids, anesthetics, antihistamines, and amitriptyline/ketamine. Earlier reports stated topical capsaicin was the most commonly prescribed initial therapy” (1).
Forfatterne bak en artikkel om nevropatisk kløe i UpToDate skriver følgende om behandlingen av brachioradial kløe:
“Our typical approach consists of using oral anticonvulsants (gabapentin or pregabalin) combined with a topical anesthetic, typically compounded ketamine, lidocaine, and amitriptyline. In our experience, topical therapy alone is often insufficient for the intense pruritus of brachioradial pruritus. Topical capsaicin is another commonly used treatment” (2).
Forfatterne påpeker videre at dokumentasjonen for topikal ketamin + amitriptylin kommer fra kasuistikker.
En anerkjent nettside om hud, DermNet, nevner ikke topikal ketamin + amitriptylin som et behandlingsalternativ ved brachioradial kløe (3).
Publisert kasuistikk
En artikkel fra 2013 publisert i JAMA Dermatology beskriver en kasuistikk der en pasient ble suksessfullt behandlet med topikal 0.5% ketamin og 1% amitiptylin blandet i en vanlig hudkrem, etter flere år med andre ikke effektive behandlinger. Forfatterne gikk også gjennom Mayo-klinikkens database og fant 4 pasienter som hadde fått forskrevet ketamin + amitriptylin mot brachioradial kløe. Av disse 4 pasientene fant de at kun 1 pasient ble helt bra (pasienten i kasuistikken), 2 pasienter hadde signifikant bedring og 1 hadde ingen effekt (4).
Systemisk opptak av topikal ketamin
Ketamin er et legemiddel til bruk innen anestesi. Forfatterne av artikkelen nevnt over påpeker at klinikere (i USA) ofte er tilbakeholdne med å forskrive topikal ketamin på grunn av bekymring for mulige bivirkninger som følge av systemisk absorpsjon, da det ikke er gjort formelle absorpsjonstester av ketamin administrert topikalt. De nevner at risikoen for systemiske bivirkninger kan reduseres ved å begrense overflaten for applikasjon, anvende en lav ketaminkonsentrasjon og eventuelt gjøre serumkonsentrasjonsmålinger (4).
Topikal ketamin + amitriptylin ikke nevnt i norsk artikkel fra 2015
Halvorsen og Ørstavik publiserte i 2015 en kasuistikk i Tidsskrift for den norske legeforening om brachioradikal kløe. Forfatterne skriver at behandlingen av brachioradial kløe er dårlig dokumentert. I kasuistikken diskuterer de ulike behandlingsvalg og skriver blant annet at systemiske antiepileptika og antidepressiver kan ha effekt, for eksempel gabapentin 900–2 700 mg daglig, pregabalin 300–450 mg daglig eller amitryptilin 25 mg daglig. Vellykket behandling med lamotrigin er også beskrevet. I tillegg kan solbeskyttelse og nedkjøling av huden være nyttige råd. I den norske kasuistikken ble pasienten behandlet med capsaicin krem samt steroidkrem med effekt, og det vises til at flere kasuistikker viser effekt av capsaicinkrem (5). Behandling med amitriptylin+ketamin topikalt omtales ikke i denne artikkelen.
Hvordan skaffe topikal amitriptylin + ketamin?
Vi har ikke funnet opplysninger om ferdigblandet krem/salve/liniment eller liknende. Topikal amitriptylin + ketamin kan antagelig blandes i hudkrem/hudsalve i ønsket konsentrasjon av apotek/sykehusapotek på forespørsel.
- Robbins BA, Schmieder GJ. Brachioradial Pruritus. In: StatPearls. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459321/. Sist oppdatert 12. september 2022.
- Fazio SB, Yosipovitch G. Pruritus: Therapies for localized pruritus. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 7. juli 2021).
- Poterucha TJ, Murphy SL, Davis MD, et al. Topical amitriptyline-ketamine for the treatment of brachioradial pruritus. JAMA Dermatol. 2013;149:148–150.
- Halvorsen JA, Ørstavik K. En kvinne i 60-årene med kløe på armene. Tidsskr Nor Legeforen 2015. 135:1459-61.