Frågedatum: 2023-01-12

RELIS database 2023; id.nr. 15846, RELIS Sør-Øst

Antipsykotika og lewylegeme demens

Fråga: Pasient med lewylegeme demens er plaget med uro, økt aggresjon mot personalet i omsorgsboligen, virkelighetsbrist til tider og hallusinasjoner. Av kjernejournal ser psykiateren at det tidligere er startet behandling med lamotrigin (Lamictal), klometiazol (Heminevrin) og oksazepam (Sobril), det synes som at medikamentene brukes samtidig, men har ikke hatt ønsket effekt frem til i dag. Det er ikke gitt opplysninger om eventuelle andre medisiner. Allmennlege har sett i NEL at antipsykotika som klozapin, risperidon, kvetiapin eller olanzapin kan forsøkes, men at man bør rådføre seg med spesialist. Allmennlegen har kontaktet en psykiater, som igjen spør RELIS om hva som er rett beroligende behandling til denne pasienten.

Sammanfattning: Vi ber om at anbefalingene i BMJ Best Practice sees på bakgrunn av hva vi ovenfor har gjengitt fra de norske retningslinjene og at de medikamentelle tiltakene sees i sammenheng med miljøtiltak. I BMJ Best Practice skiller man mellom akutt adferdsforstyrrelser og kroniske adferdsforstyrrelser og videre adferdsforstyrrelser med psykotiske symptomer. Ved akutte adferdsforstyrrelser anbefales kortidsvirkende benzodiazepiner. Ved kroniske endringer i adferd anbefales kolinesterasehemmer. I følge norske retningslinjer skal ikke pasienter med alvorlig demens med lewylegemer eller demens med Parkinson sykdom ha kolinesterase-hemmer. Det er uklart om pasienten bruker eller om det er forsøkt brukt kolinesterasehemmer for pasienten.
Ved symptomer på psykose anbefales atypiske antipsykotika til særlig utvalgte pasienter. Man påpeker at administrering påkrever særlig observasjon av pasientene med tanke på bivirkninger. Det oppgis i BMJ Best Practice at kvetiapin er godt tolerert og forverrer ikke motorisk funksjon men at det er begrenset evidens for effektivitet fra prospektive studier.
Dersom man ikke lykkes med ikke-farmakologiske tiltak og velger farmalogiske tiltak fremstår kvetiapin i lave doser som best egnet og med minst risiko for bivirkninger utifra den informasjon vi har tilgjengelig. Dersom kvetiapin ikke har ønsket effekt bør denne seponeres.
Ved bruk av klozapin må man observere pasienten med tanke på alvorlig granulocytopeni/agranulocytose og svekket benmargsfunksjon.

Svar: Lewylegeme demens og sårbarhet for antipsykotika
1) Pasienter med mild/moderat grad av demens med lewylegemer eller mild/moderat grad av demens ved Parkinsons sykdom, foreslås tilbudt symptomatisk behandling mot demens med en kolinesterasehemmer (rivastigmin). Kun rivastigmin har godkjent indikasjon til symptomatisk behandling mot demens ved Parkinsons sykdom. Ingen kolinesterasehemmere har forhåndsgodkjent refusjon for behandling mot demens med lewylegemer, men refusjon kan søkes individuelt.
2) For pasienter som har utviklet alvorlig grad av demens med lewylegemer eller alvorlig grad av demens ved Parkinsons sykdom, foreslås det å unngå oppstart av legemiddelbehandling med kolinesterasehemmer. Behandling med legemidler skal alltid skje som del av en helhetlig behandlingstilnærming, det vil si i kombinasjon med miljømessige og/eller psykososiale tiltak og aktiviteter.

I avsnittet for pasienter med demens med lewylegemer eller demens ved Parkinsons sykdom foreslås i retningslinjen fra Helsedirektoratet at antipsykotika ikke tilbys til pasienter med demens med lewylegemer fordi de ofte tolererer slike legemidler særlig dårlig.
- Dosereduksjon av antiparkinson-legemiddel bør først vurderes.
- Et atypisk antipsykotikum, fortrinnsvis klozapin (utenfor godkjent indikasjon for demens med lewylegemer) i meget lave doser, foreslås unntaksvis vurdert i situasjoner med alvorlig lidelsestrykk/aggressivitetsnivå, eller der pasienten er til fare for seg selv. Slik behandling bør foregå i samarbeid med spesialisthelsetjenesten (1).

Adferd og psykiske symptomer ved demens (APSD)
Kunnskapsgrunnlaget i retningslinjen fra Helsedirektoratet om behandling med antipsykotika for APSD hos pasienter med demens med lewylegemer eller demens med Parkinson sykdom er basert blant annet på artikkelen Pharmacological Management of Lewy Body Dementia: A systematic review and Meta-Analysis fra 2015 (2).
- For klozapin forelå det ingen studier som inkluderte pasienter med demens med lewylegemer.
- For kvetiapin foreligger det en randomisert studie hvorav åtte pasienter av 40 pasienter med demens hadde demens med lewylegmer, men det ble ikke funnet signifikante forskjeller mellom placebogruppe og behandlingsgruppen ved-rørende APSD, kognisjon, ADL-funksjon, global funksjon eller bivirkning (inklusiv parkinsonisme). Studien har metodiske svakheter. I en case-serie studie med ni pasienter oppnådde fem pasienter en bedring i APSD symptomer etter åtte ukers behandling med kvetiapin.
- Risperidon viste i en randomisert studie gjennom en behandlingsperiode på 12 uker en forverring i APSD og global funksjon.
- Olanzapin-behandling av pasienter med demens med lewylegemer viste sprikende resultater. Noen studier viser at pasienter selv på lave doser tolerer legemidlet dårlig (1). Pasienter med demens med lewylegemer og demens ved Parkinsons sykdom er spesielt sensitive for behandling med antipsykotika. 30-50 % av pasientene får alvorlige bivirkninger for eksempel ekstrapyramidale symptomer, sedasjon og forvirring. I alvorlige tilfeller autonom dys-funksjon, malignt nevroleptisk syndrom og død (2-3 ganger økt risiko)(3-5). Arbeidsgruppen til Helsedirektoratet konkluderer med at bivirkninger av antipsykotika vurderes å overstige effekten av antipsykotika hos pasienter med demens med lewylegemer og demens ved Parkinsons sykdom. Antipsykotika foreslås derfor ikke tilbudt til disse pasientene. I spesielt alvorlige tilfeller og der annen behandling har vært forsøkt uten å oppnå effekt, kan et atypisk antipsykotika i svært liten dose vurderes. Forskningslitteraturen er liten og gir ikke grunnlag for å trekke klare slutninger om hvilket legemiddel som bør forskrives. Arbeidsgruppens kliniske erfaring bidrar til at klozapin foreslås som førstevalg. På grunn av bivirkningsfare skal slik behandling alltid foregå i samarbeid med spesialist eller i spesialist-helsetjenesten (1).

BMJ Best Practice
A) Ved akutte adferdsforstyrrelser med angst/uten agitasjon hos pasienter med demens med lewylegemer anbefales det kortidsvirkende benzodiazepiner:
1) Førstevalg oppgis å være lorazepam 0.5 mg per oralt/intramuskulært maksimum 2 mg daglig.
2) Andrevalg oksazepam 10-15 mg per oralt inntil 3-4 x daglig.

B) Ved kronisk pågående adferdsforstyrrelser:
1) Introdusere kolinesterase hemmere.

C) Ved psykotiske symptomer:
1) Atypiske antipsykotika:
- risperidon
- olanzapin
- kvetiapin

2) Ikke medikamentelle tilnærminger.

UpToDate
I UpToDate påpekes det at nevropsykiatriske symptomer ved demens er svært vanlig og ofte mer problematiske enn de kognitive problemene. Dette gjelder symptomer som agitasjon, aggresjon, hallusinasjoner, paranoide forestillinger, manglende kontroll, vandring osv. Flere legemidler har også en antikolinerg aktivitet som kan forverre pasientens hukommelse, øke forvirring, hallusinasjoner, tørrhet i munn, uklart syn, konstipasjon og takykardi. Det må vurderes om pasienten står på legemidler med antikolinerge effekter. Ved nevropsykiatriske symptomer hos demente er alltid ikke-farmakologiske tiltak sentrale i behandlingen. Antipsykotika anbefales ikke rutinemessig, men ved alvorlig aggresjon eller psykoser og hvor ikke farmakologiske tiltak ikke er tilstrekkelige kan en varsom bruk av atypiske antipsykotika anvendes. Det anbefales lave doser f.eks. olanzapin 2.5 mg daglig eller kvetiapin med oppstart av 25 mg vesp. Med opptitrering til maksimum 75 mg x 2 daglig. Behandling skal kun opprettholdes dersom den viser klar effekt på pasientens symptomer og seponering skal forsøkes med jevnlige intervaller.

Andre legemidler
Vi foreslår å seponere lamotrigin grunnet dennes bivirkningsprofil hvor aggresjon og irritabilitet er vanlige bivirkninger (6).

1. Nasjonal faglig retningslinje. Demens - Helsedirektoratet. Søkt 05.01.2023.
2. Stinton C.McKeith I et al. Pharmacological Management of Lewy Body Dementia: A systematic review and Meta-Analysis. Am J Psychiatry.2015 Aug 1;|<11172(8):731-42.Søkt 05.01.2023.
3. McKeith I, Fairbairn A, Perry R, Thompson P, Perry E: Neuroleptic sensitivity in patients with senile dementia of Lewy body type. BMJ (Clinical research ed.) 1992;305(6855):673-8.
4. Aarsland D, Perry R, Larsen JP, McKeith IG, O'Brien JT, Perry EK, Burn D, Ballard CG: Neuroleptic sensitivity in Parkinson's disease and parkinsonian dementias. The Journal of clinical psychiatry.2005;66(5):633-7.
5. Ballard C, Grace J, McKeith I, Holmes C: Neuroleptic sensitivity in dementia with Lewy bodies and. Alzheimer's disease. Lancet (London, England) 1998; 351(9108):1032-3.
6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale.Lamictal. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 05.01.2023.