Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Langtidsbivirkninger av escitalopram og mirtazapin?



Fråga: En pasient har depresjon/angst samt høyt blodtrykk. Pasienten har brukt escitalopram (Cipralex) 10 mg og mirtazapin (Remeron) 15 mg daglig i noen år. Pasienten får ikke sove uten mirtazapin. Lege spør om det er risiko for langtidsbivirkninger av disse legemidlene, for eksempel reseptorpåvirkning, som kan begrense bruk over tid.

Svar: Konklusjon Hvis pasienten har god nytte av escitalopram og mirtazapin, har vi ikke grunnlag for å fraråde bruk over tid. Vi tenker at det er viktig å monitorere effekt og bivirkninger, samt vurdere behov over tid hos den enkelte pasient. Det er utfordrende å svare på muligheter for reseptorpåvirkning og langtidsbivirkninger innenfor tidsrammen.

Bakgrunn
Det er flere studier som har sett på forekomst av spesifikke bivirkninger hos dem som bruker antidepressiva over lengre tid (1-7). En av dem er en metaanalyse om kardiovaskulære effekter ved bruk av antidepressiva (4).

Vi har funnet to nyere protokoller for studier som skulle se på langtidsbruk av antidepressiva (8,9). Vi finner ikke publikasjoner relatert til protokollen i referanse 8. Resultater fra ANTLER studien (9) er imidlertid publiserte (10,11). Forfatterne fant at pasienter som seponerer antidepressiva etter langtidsbruk har større risiko for tilbakefall og seponeringssymptomer, mens en substansiell del av pasientene seponerer uten tilbakefall. Pasienter med diagnose depresjon og andre psykiske tilstander på seponeringstidspunktet ble ikke inkludert i studien (10).

En nyere Cochrane oppsummering ønsket å se på hvordan man best kunne seponere antidepressiva etter langtidsbruk ved depresjon og angsttilstander. Forfatterne kom frem til at den underliggende litteraturen var ikke egnet for å svare på dette (12).

Spesielt for mirtazapin
Mirtazapin virker blant annet sederende (13). Vi vil tro at denne effekten vil tapes noe over tid. Erfaring viser at brå seponering av behandlingen etter lang tids administrering noen ganger kan gi seponeringssymptomer, det er derfor anbefalt at behandling med mirtazapin avsluttes gradvis (14). Ved seponering kan man også se forbigående rebound-effekter med for eksempel søvnløshet. Noen ganger kan rebound-effekter etter seponering dermed forveksles med fortsatt behov for behandling.

Nevrobiologiske effekter ved langtidsbruk
Nevrobiologiske effekter av langtidsbehandling med SSRI eller andre antidepressiva over mange år er et vanskelig spørsmål som man gjerne skulle visst mer om. De fleste studier er langt kortere, og det er generelt vanskelig å skille effekter av depresjon/annen psykisk sykdom og legemiddelbehandling i slike studier. Mange vil i varierende tid ha fått antidepressiva, slik at sammenligning med behandlingsnaiv gruppe er utfordrende, i tillegg til at det ofte vil være andre faktorer eller mindre alvorlig sykdom hos pasienter som ikke har vært behandlet med antidepressiva.

Nevrobiologiske effekter, dyrestudier
En eldre studie på rotter sier noe om mulige endringer i nevrotransmisjon ved henholdsvis kortidsbruk og langtidsbruk av mirtazapin (15). Det er også gjort en del studier som viser økt eller redusert volum av visse områder i hjernen, som hippocampus og ulike kortikale områder, enten ved depresjon eller SSRI-behandling. Vi legger ved en referanse til studie hos aper (16). Vi henviser til referansene og litteraturen generelt for ytterligere informasjon.

Referanse 10 sendes til spørsmålsstiller.

Referenser:
  1. Masand PS, Gupta S. Long-term side effects of newer-generation antidepressants: SSRIS, venlafaxine, nefazodone, bupropion, and mirtazapine. Ann Clin Psychiatry 2002;14(3):175-82
  2. Davidson JR, Bose A, Wang Q. Safety and efficacy of escitalopram in the long-term treatment of generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2005;66(11):1441-6.
  3. Bartels C, Belz M et al. To Be Continued? Long-Term Treatment Effects of Antidepressant Drug Classes and Individual Antidepressants on the Risk of Developing Dementia: A German Case-Control Study. J Clin Psychiatry 2020;25;81(5):19m13205.
  4. Maslej MM, Bolker BM et al. The Mortality and Myocardial Effects of Antidepressants Are Moderated by Preexisting Cardiovascular Disease: A Meta-Analysis. Psychother Psychosom 2017;86(5):268-282.
  5. Marcum ZA, Perera S et al. Health ABC Study. Antidepressant Use and Recurrent Falls in Community-Dwelling Older Adults: Findings From the Health ABC Study. Ann Pharmacother 2016;50(7):525-33.
  6. Moura C, Bernatsky S et al. Antidepressant use and 10-year incident fracture risk: the population-based Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMoS). Osteoporos Int 2014;25(5):1473-81.
  7. Moraros J, Nwankwo C et al. The association of antidepressant drug usage with cognitive impairment or dementia, including Alzheimer disease: A systematic review and meta-analysis. Depress Anxiety 2017;34(3):217-226.
  8. Shinohara K, Efthimiou O et al. Comparative efficacy and acceptability of antidepressants in the long-term treatment of major depression: protocol for a systematic review and networkmeta-analysis. BMJ Open 2019;9(5):e027574.
  9. Duffy L, Bacon F et al. A randomised controlled trial assessing the use of citalopram, sertraline, fluoxetine and mirtazapine in preventing relapse in primary care patients who are taking long-term maintenance antidepressants (ANTLER: ANTidepressants to prevent reLapse in dEpRession): study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2019;20(1):319.
  10. Duffy L, Clarke CS et al. Antidepressant medication to prevent depression relapse in primary care: the ANTLER RCT. Health Technol Assess 2021;25(69):1-62.
  11. Clarke CS, Duffy L et al. Cost-Utility Analysis of Discontinuing Antidepressants in England Primary Care Patients Compared with Long-Term Maintenance: The ANTLER Study. Appl Health Econ Health Policy 2022;20(2):269-282.
  12. Van Leeuwen E, van Driel ML et al. Approaches for discontinuation versus continuation of long-term antidepressant use for depressive and anxiety disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev 2021;4(4):CD013495.
  13. Clinical Pharmacology Database. Mirtazapin. (Sett: 9. januar 2023).
  14. Statens Legemiddelverk. Preparatomtale. Remeron. https://www.legemiddelsok.no/ VEDLEGG III (legemiddelsok.no) (Sett: 9. januar 2023).
  15. Haddjeri N, Blier P, de Montigny C. Noradrenergic modulation of central serotonergic neurotransmission: acute and long-term actions of mirtazapine. Int Clin Psychopharmacol. 1995;10 Suppl 4:11-7.
  16. Willard B, Uberseder A et al. Long Term Sertraline Effects on Neural Structures in Depressed and Nondepressed Adult Female Nonhuman Primates. Neuropharmacology 2015; 99: 369–378.