Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Antidepressiva og alopesi



Fråga: Spørsmålet gjelder en pasient med tidligere alopesi som muligens ble utløst av behandling med sertralin (Zoloft). Lege lurer på hvilket antidepressivum som gir lavest risiko for alopesi som bivirkning.

Sammanfattning: Flertallet av legemidlene som brukes i behandling av depresjon har alopesi som en potensiell, men uvanlig bivirkning. Resultatene av en stor, retrospektiv kohortstudie tydet på liknende risiko for hårtap for ulike SSRI- og SNRIer, mens bupropion ga høyere risiko for hårtap sammenliknet med disse. Ved søk innenfor tidsrammen har vi ikke funnet studier som sammenlikner risikoen for hårtap ved bruk av andre antidepressiver.

Svar: Vi har tatt tilfeldig utgangspunkt i noen av legemidlene og legemiddelgruppene som er omtalt i «Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten» (1). Dette er dermed ingen uttømmende liste over antidepressive legemidler. Det finnes generelt begrenset informasjon om risiko for hårtap ved bruk av psykofarmaka, og informasjonen som finnes er gjerne begrenset til kasusrapporter (2,3).

SSRI, SNRI og bupropion
Alopesi eller håravfall er beskrevet som en mindre vanlig (>1/1000 til <1/100) bivirkning av alle SSRI-preparatene som finnes på det norske markedet (4-9). I en stor, retrospektiv kohortstudie publisert i 2018 ble risikoen for hårtap ved bruk av ti ulike antidepressiva (fluoksetin, fluvoksamin, sertralin, citalopram, escitalopram, paroksetin, duloksetin, venlafaksin, desvenlafaksin og bupropion) undersøkt. Resultatene tydet ifølge forfatterne på liknende risiko for hårtap for ulike midler innenfor SSRI- og SNRI-klassen, mens bupropion ga høyere risiko for hårtap sammenliknet med SSRI eller SNRI (2).

Blant SSRIene ga paroksetin den laveste risikoen for hårtap. Forfatterne gir imidlertid ikke råd om å velge et SSRI fremfor et annet med tanke på hårtap, men skriver at: «Patients who might need to be on an antidepressant and are at high risk of hair loss might want to opt for an SSRI or an SNRI.». Av mulige svakheter ved studien, nevner forfatterne blant annet at selv om det er justert for depresjon som årsak til hårtap, er det mulig at alvorlighetsgraden av depresjonen kan ha vært ulik hos studiedeltakerne. Det er også beskrevet at selv om det er justert for tidligere angstlidelse, er det mulig at paroksetinbrukerne kan ha hatt mer alvorlig angst (2).

Usikker mekanisme
Mekanismen bak hårtap assosiert med bruk av SSRI er ikke fullt ut forstått. Det er imidlertid beskrevet at fordi serotonin kan omdannes til melatonin i huden, og melatonin er involvert i hårets vekstsyklus, kan SSRI-preparater kanskje forstyrre den følsomme balansen mellom hårvekst og håravfall (2,3). Forfatterne av en systematisk oversiktsartikkel (2022) over publiserte kasus med alopesi assosiert med SSRI-bruk, angir at vi også bør vurdere muligheten for at assosiasjonen mellom alopesi og SSRI er tilfeldig, og ikke relatert til legemidlene. Alopesi hos pasienter som bruker et SSRI kan også potensielt være relatert til individuell sensitivitet (3).

Tolererte andre antidepressiver senere
I den omtalte systematiske oversiktsartikkelen, har forfatterne inkludert 38 publikasjoner som beskriver 71 pasienter med totalt 81 tilfeller av alopesi. Seponering av det mistenkte SSRI-preparatet førte til bedring i totalt 51 av de 81 tilfellene (63,0 %). Det angis at pasienter senere vanligvis tolererte andre SSRI, SNRI, trisykliske og andre antidepressiver. To pasienter opplevde imidlertid hårtap ved bruk av ulike SSRI preparater ved separate anledninger (én først med fluoksetin og senere med sertralin, en annen først med paroksetin og senere med citalopram), og én pasient utviklet alopesi ved samtidig bruk av paroksetin og fluoksetin (3).

TCA og mirtazapin
Flertallet av legemidlene som brukes i behandling av depresjon har alopesi som en potensiell, men uvanlig bivirkning. Det er beskrevet tilfeller av alopesi ved bruk av flere ulike trisykliske antidepressiver (TCA) (10). Håravfall er for eksempel beskrevet som en sjelden (>1/10 000 til <1/1000) bivirkning i preparatomtalen for Noritren (nortriptylin) (11). Ifølge en kilde er det imidlertid vanskelig å anslå den sanne forekomsten av denne bivirkningen grunnet sannsynlig underrapportering (12).

Ifølge en kilde kan også mirtazapin potensielt gi alopesi (10). I det amerikanske oppslagsverket Clinical Pharmacology, er alopesi beskrevet som en mindre vanlig (0,1% til 1%) rapportert bivirkning ved bruk av mirtazapin (15).

Ved søk innenfor tidsrammen har vi ikke funnet studier som sammenlikner risiko for hårtap ved bruk av TCA eller mirtazapin med risikoen for hårtap ved bruk av andre antidepressiver.

Generelt om legemiddelindusert hårtap
Det er mange legemidler som kan gi såkalt telogent hårtap (telogent effluvium), og hårtapet oppstår da vanligvis to til fire måneder etter oppstart med legemidlet. En rekke legemiddelgrupper er imidlertid assosiert med hårtap, uten at det nødvendigvis foreligger en årsakssammenheng. I mange tilfeller kan også tilstanden som gir indikasjon for behandlingen være en mulig årsak til hårtapet (f.eks. kirurgi, infeksjon, immunsykdom, endokrin eller psykisk sykdom) (14).

Referenser:
  1. Helsedirektoratet. Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Sist oppdatert: 13. juni 2022).
  2. Etminan M, Sodhi M, et al. Risk of hair loss with different antidepressants: a comparative retrospective cohort study. Int Clin Psychopharmacol. 2018;33(1):44-48.
  3. Pejcic AV, Paudel V. Alopecia associated with the use of selective serotonin reuptake inhibitors: Systematic review. Psychiatry Res. 2022;313:114620.
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zoloft. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 11. oktober 2022).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipramil. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 30. juni 2022).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipralex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 21. juni 2022).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fluoxetin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 15. november 2022).
  8. Clinical Pharmacology database. Paroxetine. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 19. februar 2020).
  9. Clinical Pharmacology database. Fluvoxamine. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 29. januar 2020).
  10. Mercke Y, Sheng H, et al. Hair loss in psychopharmacology. Ann Clin Psychiatry. 2000;12(1):35-42.
  11. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Noritren. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. august 2022).
  12. Gautam M. Alopecia due to psychotropic medications. Ann Pharmacother. 1999;33(5):631-7.
  13. Clinical Pharmacology database. Mirtazapine. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 22. november 2021).
  14. Myhr R, Aa E. Legemiddelindusert hårtap. Utposten 2014; 7/8: 54-6.