Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Androgener og høy hematokrit



Fråga: Androgener stimulerer erytropoiesen, og lege har flere menn som har fått betydelig økning i Hb og hematokrit (htc). Legen har tidligere fått informasjon fra urolog at Hb > 18,5 g/dl eller HCT > 54 % er forbundet med økt risiko og vanligvis vil tidsintervallet mellom injeksjonene da forlenges, alternativt gjennomføres venesectio. Legen spør om dette er en anerkjent "cut-off"-verdi og når det eventuelt bør vurderes å seponere.

Svar: OPPSUMMERING
Den norske veilederen i endokrinologi skriver i kapittelet om mannlig hypogonadisme at «dersom hematokrit stiger til > 54 % (tilsvarende ca. Hb 18,5 g/dL) reduseres dosen, primært gjennom økning av intervallet mellom injeksjonene. Det lengste intervall som gir symptomlindring etterstrebes og om det ikke er tilstrekkelig eller mannen ikke tolererer redusert dose, kan venesectio være indisert (tappegrense ca. 52 %). Behandling med lavdose ASA bør ordineres til EVF (erytrocytt volumfraksjon) normaliseres» (1).

Polycytemi/erytrocytose som følge av bruk av androgene steroider klassifiseres som en sekundær polycytemi. Vi finner ulike anbefalinger i internasjonal litteratur når det gjelder når behandlingen bør seponeres ved androgenindusert polycytemi/erytrocytose. En anerkjent farmakologisk database anbefaler midlertidig seponering ved forhøyet hematokrit inntil verdien har normalisert seg, mens en amerikansk database (UpToDate) anbefaler seponering ved hematokrit >= 54%. Begge anbefaler at dersom behandling restartes bør det skje i lavere dose, og en europeisk retningslinje sier at dersom hematokrit på nytt blir forhøyet anbefales det å seponere permanent.

Behandling med testosteron og erytrocytose
Testosteronbehandling av voksne menn er assosiert med økning av hemoglobin og hematorkrit som er mer uttalt hos eldre menn (1-5). En randomisert og kontrollert studie der eldre menn fikk testosteron-gel eller placebo i 6 måneder, viste 7 % økning i hemoglobin og 10 % økning i hematokrit. Samtidig økte erytropoietin (EPO) signifikant etter 1 måned (2). En annen studie viste at testosteron hadde en doseavhengig stimulerende effekt på hemoglobin og hematokrit som var mest uttalt hos eldre menn (3). Internasjonal litteratur (UpToDate) oppgir at erytrocytose oppstår ved Hb > 16,5 g/dL og/eller hematokrit >49 % hos menn (5).

Europeisk retningslinje – norsk endokrinologiveileder
Det foreligger en europeisk retningslinje om testosteronbehandling av eldre menn fra 2016 (6). I denne oppgis det at oppstart med erstatningsbehandling med testosteron, testosteron replacement therapy (TRT) er kontraindisert ved hematokrit > 50 %. Den norske endokrinologiveilederen oppgir hematokrit > 50% er en relativ kontraindikasjon (1).

I den europeiske retningslinjen anbefales også korttidsvirkende, transdermale preparater, for eksempel testosteron gel, framfor testosteron injeksjoner, fordi farmakokinetikken for transdermale preparater ligger nærmere optimal androgensubstitusjon og etterlikner fysiologisk døgnvariasjon. Korttidsvirkende preparater gjør det videre enkelt å redusere dose/seponere dersom bivirkninger som forhøyet hematokrit eller alvorlige bivirkninger som prostatakreft oppstår (6).

Intervensjon ved forhøyet hematokrit
Den norske veilederen i endokrinologi skriver i kapittelet om mannlig hypogonadisme at «dersom hematokrit stiger til > 54 % (tilsvarende ca. Hb 18,5 g/dL) reduseres dosen, primært gjennom økning av intervallet mellom injeksjonene. Det lengste intervall som gir symptomlindring etterstrebes og om det ikke er tilstrekkelig eller mannen ikke tolererer redusert dose, kan venesectio være indisert (tappegrense ca. 52 %). Behandling med lavdose ASA bør ordineres til EVF (erytrocytt volumfraksjon) normaliseres» (1).

En anerkjent farmakologisk database anbefaler midlertidig seponering ved forhøyet hematokrit inntil verdien har normalisert seg, mens en amerikansk database (UpToDate) anbefaler seponering ved hematokrit >= 54%. Begge anbefaler at dersom behandling restartes bør det skje i lavere dose og den europeiske retningslinjen sier at dersom hematokrit på nytt blir forhøyet anbefales det å seponere permanent (5 - 8).

Referenser:
  1. Svartberg JB, Jørgensen AP. Mannlig hypogonadisme. Nasjonal veileder i endokrinologi. Norsk endokrinologisk Forening. Sist oppdatert 30. september 2021.
  2. Fernández-Balsells MM, Murad MH et al. Adverse Effects of Testosterone Therapy in Adult Men: A Systematic Review and Meta-Analysis, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2010 Jun;95(6): 2560–2575.
  3. Bachman E, Travison TG et al. Testosterone induces erythrocytosis via increased erythropoietin and suppressed hepcidin: evidence for a new erythropoietin/hemoglobin set point. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014 Jun;69(6):725-35.
  4. Coviello AD, Kaplan B, et al. Effects of graded doses of testosterone on erythropoiesis in healthy young and older men. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Mar;93(3):914-9.
  5. Snyder PJ. Testosterone treatment of male hypogonadism. In: UpToDate. www.helsebiblioteket.no (Sist oppdatert: 21. oktober 2022)
  6. Dimopoulou C, Ceausu I et al. EMAS position statement: Testosterone replacement therapy in the aging male‏. Maturitas. 2016 Feb;84:94-9.
  7. UpToDateDiagnostic approach to the patient with erythrocytosis/polycythemia - UpToDate.
  8. Clinical Pharmacology database. Depo-Testosterone. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login