Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling med flere allergenekstrakter samtidig



Fråga: Lege spør om det er noen problemer ved å gi flere allergenekstrakter samtidig. Mange pasienter er allergiske mot for eksempel både gress og bjørk.

Sammanfattning: Det er mulig å behandles med flere ulike allergenekstrakter samtidig. I så fall kan være fornuftig å administrere de to preparatene med noe tids mellomrom, og eventuelt også oppdosere ett allergen av gangen.

Svar: Informasjonen vi har funnet tyder på at det er mulig å få allergen immunterapi/allergivaksinasjon med flere ulike allergenekstrakter samtidig, men at det i så fall kan være fornuftig å administrere de to preparatene med noe tids mellomrom, og eventuelt også oppdosere ett allergen av gangen. Dette ser ut til å gjelde for både subkutane injeksjoner (SCIT) og sublingual behandling (SLIT).

Norsk Forening for Allergologi og Immunpatologi publiserte i 2011 en praktisk veileder i allergivaksinasjon der de primært omtaler subkutan allergivaksinasjon (SCIT) og kun i liten grad sublingual allergivaksinasjon (SLIT) (1). Denne veilederen er nå under revisjon (2).

Subkutan allergivaksinasjon
Både den norske veilederen fra 2011, de godkjente preparatomtalene (SPC) til Alutard SQ Bjørk og timotei samt Oslo universitetssykehus sin prosedyre for allergivaksinasjon oppgir at det er mulig å behandle med flere allergenekstrakter samtidig. Injeksjonene bør da gis med minst 30 minutters intervall og på forskjellige ekstremiteter (1-4). Ifølge preparatomtalene er dette for "å kunne evaluere lokale reaksjoner, som brukes i evalueringen av pasientens følsomhet og for å kunne bestemme neste dose individuelt for de ulike allergenekstraktene" (3,4).

Det varierer imidlertid noe hvordan disse anbefalingene er formulert i de tre kildene samt hvilken konkret informasjon de gir om oppdosering og vedlikeholdsdosering. Veilederen oppgir at dersom man ønsker å oppdosere med to allergenekstrakter samtidig, gis injeksjonene med minst 30 minutters intervall og på forskjellige ekstremiteter. Alternativet er å oppdosere med ett allergen om gangen (1).

Oslo universitetssykehus sin prosedyre for allergivaksinasjon (8 ukers oppvaksinering) med Alutard SQ-U som gjelder for leger og sykepleiere som arbeider med allergivaksinasjon i avdelingen, oppgir derimot at selve oppvaksineringen vil gjøres med ett preparat av gangen, mens vedlikeholdsbehandlingen gjøres parallelt. Oppvaksineringen med allergen nummer to kan starte uken etter at vedlikeholdsdosen er oppnådd på allergen nummer en. Sprøytene gis henholdsvis med minimum 30 minutters mellomrom (2).

Preparatomtalene til Alutard SQ Bjørk og Alutard SQ timotei berører ikke oppdosering og vedlikeholdsdosering spesifikt, men oppgir at hvis det er behov for samtidig behandling av mer enn én spesiell allergi, kan behandlingen utføres ved at injeksjonene settes om hverandre (3,4).

For ordens skyld vil vi nevne at det også varierer mellom ulike land hvordan subkutan immunterapi administreres. I USA er det vanlig å benytte løsninger som inneholder flere allergener, mens det i mange andre land derimot er vanlig at pasienten behandles med det ene allergenet som vedkommende viser størst klinisk sensitivitet overfor (5).

Sublingual allergivaksinasjon
RELIS har tidligere utredet spørsmål om behandling med ulike sublinguale allergenekstrakter. Vi har da konkludert med at samtidig oppstart er mulig, men at oppstart med 2-4 ukers mellomrom vil lette en vurdering av hvert legemiddels bivirkningsprofil hos pasienten.

Det kan i tillegg være fornuftig å innta de ulike preparatene med noe tidsintervall mellom, særlig i starten av behandlingen, for eksempel ved å ta det ene preparatet om morgenen og det andre om kvelden (6,7). Dette er også omtalt i UpToDate samt i australske anbefalinger om allergen immunterapi (8,9). Ifølge UpToDate og den australske kilden er det imidlertid ikke påkrevd å ta de to ulike preparatene på ulik tid på døgnet (morgen og kveld), selv om noen fagpersoner foretrekker dette. Tablettene kan også gis med fem minutters mellomrom (8) eller med 15-30 minutters mellomrom (9).

Den australske kilden gir følgende begrunnelse for at ulike SLIT-preparater bør tas med noe tids mellomrom: det er en teoretisk mulighet for at samtidig administrasjon av SLIT-allergenekstrakter kan medføre fortynning eller metning av submukosale dendrittiske celler og dermed begrense absorbsjonen av allergenene (9). Denne teoretiske risikoen har vi ikke funnet omtalt i andre kilder. I de tidligere RELIS-utredningene begrunnes det derimot med at inntak til noe ulik tid på døgnet kan gjøre det lettere å vurdere eventuelle bivirkninger for det enkelte allergenet, noe som derfor kan være spesielt aktuelt i starten av behandlingen (6).

For mer informasjon om samtidig allergivaksinasjon med ulike SLIT-preparater henviser vi til to tidligere RELIS-utredninger (6,7, oversendes).

Referenser:
  1. Norsk Forening for Allergologi og Immunpatologi. Praktisk veileder i allergivaksinasjon 2. utgave 2011. (https://www.legeforeningen.no/)
  2. Oslo universitetssykehus. Allergivaksinasjon. Allergen immunterapi (AIT). https://oslo-universitetssykehus.no/fag-og-forskning/nasjonale-og-regionale-tjenester/regionalt-senter-for-astma-allergi-og-overfolsomhet/utredningbehandling/allergen-immunterapi-ait (Sist oppdatert: 14. mars 2022).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Alutard SQ Bjørk. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 7. desember 2021).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Alutard SQ Timotei. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 15. november 2022).
  5. Nelson H. SCIT: Standard schedules, administration techniques, adverse reactions, and monitoring. Version 18.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 29. august 2022).
  6. RELIS database 2019; spm.nr. 13547, RELIS Vest. (www.relis.no)
  7. RELIS database 2020; spm.nr. 12872, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  8. Creticos PS. Patient education: Sublingual immunotherapy (Beyond the Basics). Version 1.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. desember 2021).
  9. Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy (ASCIA): Aeroallergen Immunotherapy. A guide for clinical immunology/allergy specialists. https://www.allergy.org.au/hp/papers/ascia-aeroallergen-immunology-guide (Publisert: 2019).