Frågedatum: 2012-04-20

RELIS database 2012; id.nr. 1600, RELIS Sør-Øst

Smertebehandling postoperativt til ammende kvinne

Fråga: Kvinne skal operere stortå grunnet hallux valgus, og det skal samtidig gjøres inngrep på gastrocnemius. Ortoped mente at kvinnen kommer til å trenge kombinasjon av kodein og paracetamol (Paralgin forte) daglig i en uke, og oppgav intet alternativt legemiddel. Kvinnen ammer et barn som er 7 1/2 mnd ved operasjonstidspunktet. Hun ammer mye, men forsøker å tilvenne barnet annen næring. Imidlertid reagerer magen til barnet veldig på vanlig mat, så amming er fortsatt hovednæringen. Har dere noen gode råd i forhold til legemidler som kan brukes som smertelindring postoperativt? Det er ikke aktuelt å utsette operasjonen da den har vært utsatt flere ganger tidligere og kvinnen har mye smerter i foten.

Svar: Generelt Mye kan ha skjedd vedrørende kvinnens barn og tilvenning til mat frem til operasjonsdatoen. Det er angitt i spørsmålet at barnet reagerer veldig på vanlig mat. Dersom ikke amming er aktuelt etter operasjonen (grunnet inntak av legemidler), kan morsmelkerstatning være et alternativ. I den grad det er mulig kan hun også pumpe seg og lagre melk i fryseren. Imidlertid kan avvenning fra amming være en psykologiske utfordring både for mor og barn, og tiden før barnet er avvent kan variere mye.

Kodein Kodein metaboliseres i mindre mengder til morfin i leveren via enzymet CYP2D6, og dette er sannsynligvis årsaken til kodeins smertestillende effekt. Genet for CYP2D6 er polymorft i befolkningen. Ca. 7 % av den kaukasiske befolkningen har redusert CYP2D6-aktivitet, noe som medfører redusert effekt av legemiddelet. Noen personer (ca. 1 %) har økt CYP2D6-aktivitet hvilket medfører høyere serumkonsentrasjoner av morfin og dermed økt risiko for morfinrelaterte bivirkninger. I andre etniske grupper kan andelene være en annen. Det er beskrevet ett mistenkt tilfelle av morfinforgiftning hos et spedbarn der mor hadde inntatt normale doser kodein, men hadde en genetisk betinget rask omsetning av kodein til morfin. Dette er bakgrunnen for advarsel fra Statens legemiddelverk vedrørende bruk av kodein og amming. Kodein bør derfor bare brukes ved amming dersom fordelen oppveier en mulig risiko, og langvarig bruk bør unngås (1,2).

Halveringstiden til kodein hos voksne er mellom 2,5 og 3,5 timer. Overgangen av kodein til morsmelk er lav og doseavhengig. Ved fullamming oppgis barnets relative dose å være ca. 8 %. Risikoen for barnet anses som liten ved enkeltdoseringer, men ved gjentatt dosering bør barnet observeres med tanke på opioidbivirkninger som bl.a. sedasjon. Grunnet barnets alder, og at det ikke fullammes, vil risikoen for opioidbivirkninger være enda mindre i dette tilfellet (2).

Oksykodon Oksykodon metaboliseres i høy grad i leveren hovedsakelig til en metabolitt som er mindre aktiv enn modersubstansen. Halveringstiden til oksykodon er mellom 3 og 6 timer hos voksne. Legemiddelet passerer over i brystmelk, men risikoen for barnet anses som liten ved enkeltdoseringer. Også her vil risikoen for opioidbivirkninger minke (sammenliknet med risikoen hos spebarn) grunnet barnets alder og at det ikke fullammes. Likevel bør barnet observeres med tanke på opioidbivirkninger ved gjentatt dosering (2).

Forslag til smertebehandling og eventuelle ammeråd