Sentralstimulerende og risiko for bradykardi
Fråga: Lege har spørsmål vedrørende medisinering med sentralstimulerende medikamenter av pasienter med ADHD og hjertekar problematikk. Saken gjelder en pasient som er betydelig negativt påvirket med symptomer på konsentrasjonsvansker, uro, impulsivitet. Det er konkludert med klar indikasjon for behandling medikamentelt med sentralstimulerende. Det angis tidligere episoder med synkope relatert til oppkast. Etter kirurgi med påfølgende morfinbehandling ble det observert bradykardi og lange pauser. EKG i hvile er beskrevet uten patologi. Som oppfølgingble det anbefalt en R-test uten patologiske funn. Blodtrykk og EKG er tolket å være uten positive patologiske funn. Nå er det spørsmål om risiko for bradykardi ved bruk av sentralstimulerende preparater.
I hvilken grad kan det forventes at pasienten opplever bradykardi ved sentralstimulerende legemidler siden vedkommende fikk bradykardi ved morfinbehandling?
Er det forsvarlig å prøve ut sentralstimulerende midler og hvis ja, hvilke tiltak kan iverksettes for å sikre en god oppfølging?
Sammanfattning: Pasienten har tidligere utviklet bradykardi etter administrasjon av et opioid, noe som skyldes farmakologiske egenskaper og virkningsmekanismer som ikke er til stede for amfetaminer og metylfenidat. Vi finner ikke holdepunkter for å tro at sentralstimulerende midler kan gi bradykardi på samme måte som opioider.
Vi vurderer risikoen for å utvikle bradykardi i et strukturelt og fysiologisk normalt hjerte som lite relevant i forhold til administrering av ADHD-legemidlene som her er nevnt. Sentralstimulerende midler kan gi andre hjertebivirkninger, se ovenfor i vurderingen.
Svar: Sentralstimulerende midler
Sentralstimulerende midler i behandling av ADHD er primært amfetaminer og metylfenidat . Sentralstimulerende legemidler antas å virker ved å øke nivået av såkalte katekolaminer (adrenalin, noradrenalin, dopamin) i synapser innenfor og utenfor sentralnervesystemet. Dette skjer gjennom økt frisetting og nedsatt reopptak av katekolaminene. Effektene omfatter sentralnervøs stimulering (med økt våkenhet, økt selvfølelse, nedsatt appetitt), rusfølelse (med hevet stemningsleie, kritikkløshet), sammentrekning av blodkar, høynet puls, blodtrykksstigning og utvidelse av små luftrørsgrener. En vanlig bivirkning er økning i puls og blodtrykk. Kardiovaskulær lidelse er en kontraindikasjon for bruk av sentralstimulerende legemidler ( ). Sentralstimulerende legemidler gir adrenerge responser som bevirkes gjennom katekolamineffektene ved økning i dopaminerg og noradrenerg effekt, i motsetning til dempende preparater som f.eks opioider. De sentralstimulerende legemidlene metylfenidat og amfetamin er strukturelt forskjellige, men har tilnærmet lik effekt på ADHD-symptomer.
Adrenerge agonister og effekt på hjertet
Hjertets funksjoner (kontraksjon, relaksasjon, frekvens, ledningshastighet) og metabolisme økes for det meste ved stimulering av beta-1-reseptorer, men også i noen grad ved stimulering av beta-2-reseptorer spesielt i sinusknuten, hvor stimulering gir frekvensøkning. Noradrenalin har derfor både en kraftig stimulerende effekt på hjertet (kontraksjon, frekvens, ledningshastighet, metabolisme) og en sterk vasokonstringerende effekt med økt perifer motstand. Den forventede økning i hjertefrekvens ut ifra virkningsmekanismen blir dels kompensert av reflektorisk vagusaktivering slik at hjertefrekvensen øker i mindre grad enn med andre betareseptoragonister. Noradrenalin øker arterielt blodtrykk og koronar gjennomstrømming via a1-adrenoreseptor effekter en kjent bivirkning er palpitasjoner. Dopamin har også i høyere konsentrasjoner stimulerende effekter på adrenerge ß1-reseptorer og fremkaller adrenerge hjerteeffekter med økt kontraktibilitet og hjertefrekvens. Dopamin øker frigjøringen av noradrenalin i hjertet. Ved enda høyere konsentrasjoner stimulerer dopamin a1-adrenoreseptor og fremkaller vasokonstriksjon og dermed blodtrykksstigning.
Hjerteeffekter av sentralstimulerende legemidler
Amfetaminer (amfetamin, deksamfetamin, lisdeksamfetamin) er sympatomimetiske aminer med en. Perifere virkninger omfatter forhøyet systolisk og diastolisk blodtrykk, og svak stimulerende virkning på bronkodilatasjon og respirasjon. Vanlige bivirkninger relatert til hjertet er arytmier, palpitasjoner og takykardier ( ).
Ut fra tidligere forklaring på katekolaminers effekt på hjertet og deksamfetamins virkningsmekanisme fremgår det klart at en risiko for bradykardi er lite relevant i et fysiologisk normalt fungerende hjerte. Analyser av data fra kliniske studier med metylfenidat hos barn og ungdom med ADHD viste at det er vanlig at diastolisk og systolisk blodtrykk endres med mer enn 10 mm Hg hos pasienter som bruker metylfenidat i forhold til kontrollene. Økninger i diastoliske og systoliske blodtrykksverdier ble også observert i data fra kliniske studier av voksne ADHD-pasienter. De kort- eller langvarige kliniske konsekvensene av de kardiovaskulære effektene hos barn og ungdom er ikke kjent. Muligheten for kliniske komplikasjoner kan ikke utelukkes ut fra effektene som er observert i de kliniske studiene, spesielt når behandling av barn/ungdom fortsettes i voksen alder.
Vi referer fra preparatomtalen: «Plutselig død er rapportert i forbindelse med bruk av vanlige doser av legemidler som virker stimulerende på sentralnervesystemet hos pasienter, der noen hadde strukturelle anomalier i hjertet eller andre alvorlige hjerteproblemer. Selv om alvorlige hjerteproblemer alene kan gi en økt risiko for plutselig død, er stimulerende legemidler ikke anbefalt til pasienter som har kjente strukturelle anomalier i hjertet, kardiomyopati, alvorlige hjerterytmeforstyrrelser eller andre alvorlige hjerteproblemer som kan gi økt sensitivitet for sympatomimetiske effekter av stimulerende legemidler». Vanlige bivirkninger er arrytmier, takkykardi og palpitasjoner.
Referenser:- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L6.8.1 Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin. http://legemiddelhandboka.no/. Søkt 19.02.2023.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale. Attentin, Aduvanz, Concerta. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 20.02.2023.