Acetylsalisylsyre 300 mg i kombinasjon med acetylsalisylsyre (Albyl E) 75 mg.
Fråga: Hva er anbefalinger angående acetylsalisylsyre (Coxor) til de som står på acetylsalisylsyre (Albyl-E) og eventuelt andre blodfortynnende legemidler.
Sammanfattning: Forordning av legemidler og legemiddelkombinasjoner gjøres på bakgrunn av fagmedisinske vurderinger sammen med kunnskaper om legemidlets farmakodynamiske og farmakonetiske egenskaper. All behandling må gjøres ut fra grundige nytte/risiko vurderinger.
Det er på bakgrunn av indremedisinske vurderinger og stor risiko for alvorlige komplikasjoner og død ved hjerteinfarkt og hjerneinfarkt at acetylsalisylsyre forordnes som akuttbehandling med metningsdose 300 mg til pasienter som også allerede bruker acetylsalisylsyre 75 mg.
Svar: Preparatomtalens godkjente markedsføringstillatelse for behandling med acetylsalisylsyre (Coxor) og acetylsalisylsyre (Albyl-E) og aktuelle interaksjoner
-Coxor foreligger som mikstur på små flasker, og hver flaske inneholder 300mg acetylsalisylsyre. Legemiddelet har godkjent indikasjon som akuttbehandling ved mistanke om akutt hjerteinfarkt. Pasienter som har fått legemidlet på resept av lege og har dette tilgjengelig kan ta legemidlet etter legens anbefalinger, andre skal kontakte 113 før bruk. Legemidlet finnes kun i styrken 300mg og er bare indisert som akuttbehandling. Ved akuttbehandling av hjerterelaterte brystsmerter oppgis det at risikoen for klinisk relevante interaksjoner er svært lav siden det kun gis en enkelt dose(1).
-Albyl-E er ifølge preparatomtalen indisert som residivprofylakse ved behandling av akutt koronarsyndrom (hjerteinfarkt), ustabil angina pectoris, hjerneslag og transitoriske iskemiske attakker eller andre tromboemboliske tilstander. I tillegg har legemidlet indikasjon som profylakse mot kardiovaskulære hendelser ved aterosklerotisk sykdom eller ved høy risiko for kardiovaskulære hendelser av andre årsaker, og som emboliprofylakse ved atrieflimmer hos personer <65 år med lav embolirisiko eller hos personer der antikoagulasjonsbehandling ikke er egnet(2).
Bruk av eventuelle andre blodfortynnende legemidler omtales nedenfor i teksten. Bruken av andre legemidler er generelt først og fremst relatert til indikasjoner for behandling og vurderinger i forhold til nytte og risiko. Det vil si jo dårligere prognose pasienten har uten en konkret behandling, jo høyere er aksepten for bivirkninger av andre legemidler og legemiddelkombinasjoner.
Aktuelle kliniske situasjoner hvor kombinasjonsbehandling er påkrevd relatert til koronare patologiske tilstander
Acetylsalisyre (Albyl-E) 75 mg brukes som profylakse hos pasienter som har tilstander som gir økt risiko for akutte kardiovaskulære hendelser som hjerteinfarkt eller som allerede har gjennomgått hjerteinfarkt. Vi vil her nevne noen tilstander hvor forskjellige platehemmende og antikoagulerende kombinasjonsbehandlinger er påkrevd for å bedre pasientens prognose.
1)Hos STEMI-hjerteinfarkt pasienter som er akseptert for PCI gis acetylsalisylsyre 300 mg prehospitalt. Det vil si at pasienter som får acetylssalisylsyre (Albyl-E) 75 mg profylaktisk (med tanke på et akutt koronarsyndrom (hjerteinfakrt)) også skal motta acetylsalisylsyre 300 mg som akuttbehandling per oralt som metningsdose, dette selv om økende doser av acetylsalisylsyre øker blødningsrisiko. I tillegg vurderes det i ambulansen om pasienten skal ha klopidogrel (Plavix) 600 mg eller ADP-reseptorantagonister som prasugrel (Efient) eller tikagrelor (Brilique) ved ankomst til angiolab. Valg av syklopentyltriasolopyrimidin (CPTP) selektive, reversible P2Y12 ADP-reseptorantagonister som prasugrel (Efient) eller tikagrelor (Brilique) gjøres med tanke på alder, tidligere TIA, cerebralt insult, hjerneblødning, kroppsvekt, og om pasienten er antikoagulert eller dersom det foreligger AV-blokk. Det er en rekke indremedisinske og kardiologiske vurderinger med tanke på risiko og nytte som ligger til grunn for valg av blodfortynnende og antikoagulasjonsregimer. P2Y12 ADP-blodplatereseptorantagonist (Kangrelor) kan gis i tilfeller der man ikke kan administrere peroralt. GPIIb/IIIa-hemmer (Integrilin) administreres i samråd med invasiv kardiolog.
2) Ved STEMI-hjerteinfakter hos pasienter som er akseptert for trombolyse forordnes prehospital trombolyse (metalyse+ klexane+ plavix+ ASA). Vi ser at dette behandlingsregimet naturlig nok vil øke blødningsrisikoen, men det er gitt på vital indikasjon. Kontraindikasjon for tromobolyse er tidligere hjerneslag (der blødning ikke har vært utelukket), større traumer/operasjoner siste 3 uker, GI-blødninger siste måned, kjente blødningsforstyrrelser, mistanke om aortadisseksjon, systolisk blodtrykk >180 mmHg eller antikoagulasjon siste 12 -24 timer. Interaksjoner mellom en allerede fast medikasjon på Albyl-E 75mg og en akutt behandling med acetylsalisyre 300 mg, klopidogrel 600mg (eventuelt Efient eller Brilique) gitt på vital indikasjon må vurderes på bakgrunn av nytte risikoforholdet. Uten en slik kombinasjonsbehandling er det svært stor risiko for dødelig utgang for pasienten. Risikoen for økt blødningsfare er tilstede, men denne risikoen er vurdert til å være akseptabel i svært alvorlige akutte situasjoner gitt under forutsetning av de ovenfor nevnte indremedisinske vurderingene er gjort. I tillegg til platehemmende behandling gis ufraksjonert heparin dersom pasienten ikke allerede er antikoagulert.
3)Ved NSTEMI-hjerteinfarkter vurderes akuttbehandling tilsvarende som for alle andre pasienter ut fra en risikostratifisering som innebærer svært høy risiko, høy risiko og lav risiko. På grunnlag av disse vurderingene avgjøres det hvilke platehemmende og antikoagulerende regimer som velges. Platehemmeren acetylsalisylsyre 300 mg gis til alle pasienter unntatt de med ASA-allergi. Dersom det skal gjøres en tidlig invasiv undersøkelse, det vil si < 24 timer etter smertedebut, avventer man platehemmer nr.2. I slike tilfeller gis metningsdose på angiolab hvor intervensjonskardiolog avgjør om Efient eller Brilique skal forordnes. Ved invasiv undersøkelse >24 timer etter smertedebut gis Brilique 180 mg p.o. (metningsdose) eller Plavix 300 mg(3). I slike tilfeller som er nevnt ovenfor er det detaljerte behandlingsregimer og indremedisinske og kardiologiske vurderinger som ligger til grunn for videre valg av behandling.
Aktuelle kliniske situasjoner hvor kombinasjonsbehandling er påkrevd relatert til cerebrovaskulære patologiske tilstander
I følge Helsedirektoratets retningslinjer anbefales sekundærforebygging med platehemmende behandling ved hjerneslag uten kardial årsak. Det anbefales klopidogrel (Pavix) 75 mg eller kombinasjonsbehandling med acetylsalisylsyre 25 mg og dipyridamol 200 mg (Diprasorin) x 2 daglig, og dette foreslås fremfor monoterapi med acetylsalisylsyre. For øvrig er monoterapi med acetylsalisylsyre et adekvat alternativ for noen pasienter, valget er gjort på grunnlag av bivirkninger og etterlevelse når det gjelder kombinasjonen ASA/dipyridamol. Absolutte forskjeller i effekt ved de to behandlingene er ikke meget store.
Dokumentasjonen for at platehemmende behandling reduserer risikoen for residiv etter hjerneslag er god. Hos eldre over 80 år er både kombinasjonsbehandling og klopidogrel i begrenset grad utprøvd, og individuelle vurderinger bør gjøres. Særlig i denne aldersgruppen kan ASA som monoterapi være et adekvat alternativ. Det er ikke vist noe tilleggseffekt av kombinasjonen ASA/dipyridamol versus ASA som monoterapi i akuttfasen og i de første tre månedene etter hjerneslag(4). Vi ser da at det allerede er en gruppe pasienter som står på blodfortynnende behandling.
-Hjerneinfarkt med symptomdebut innen 4.5 timer skal vurderes for intravenøs behandling med actilyse (Alteplase). I forhold til trombolysebehandling foreligger flere kontraindikasjoner, vi vil for eksempel nevne INR>1.7, bruk av DOAK (det vil si Pradaxa <12 timer og reversering utilgjengelig, de øvrige DOAK`ene <24 timer), intrakranial blødning, økt blødningstid vurdert med apTT for eksempel ved heparinbehandling og flere andre kontraindikasjoner. Det finnes flere indremedisinske forhold som må vurderes før man starter med trombolyse ( ). Det foreligger altså ikke kontraindikasjoner for trombolyse hos pasienter som allerede får sekundærforebygging med platehemmende behandling ved hjerneslag uten kardial årsak.
-Hjerneinfarkt hvor intravenøs trombolyse og/eller endovaskulær behandling ikke er aktuelt, og hvor cerebelær blødning er utelukket, behandles med acetylsalisylsyre metningsdose 300 mg peroralt/supp, klopidogrel (Plavix) 300 mg er også et alternativ. Metningsdosen skal gis til pasienter som allerede står på acetylsalisylsyre. Platehemmere kan vurderes til pasienter som bruker antikoagulasjon (DOAK, Marevan® med INR <3,0, fulldosert heparin eller lavmolekylært heparin (Klexane, Fragmin)), dersom det aktuelle hjerneinfarktet/TIA har antatt stor-arterie arteriosklerose etiologi (f.eks. høygradig carotisstenose). Her må risiko for blødning veies opp mot eventuell nytteeffekt (4). Selv om blødningsrisiko øker ved kombinasjoner av flere platehemmende og i noen tilfeller antikoagulantia, velges likevel ofte kombinasjonene ut ifra en samlet helhetsvurdering nytte og risiko.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale. Coxor. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 20.02.2023.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale. Albyl-E. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 20.02.2023.
- Indremedisinsk metodebok OUS. Akutt koronarsyndrom med (STEMI) eller uten ST-elevasjon på EKG. https://metodebok.no/index.php?action=topic&;amp;item=rTE4c5vg. Søkt 28.02.2023.
- Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for hjerneslag. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/. Søkt 25.02.2023.
- Norsk elektronisk legehåndbok. Nevrologi. Akutt hjerneslag - akuttveileder. https://legehandboka.no/. Søkt 25.02.2023.