Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av analfissur med legemidler.



Fråga: Legen behandler en pasient med inkurabel cancer i halsområdet/øvre GI-traktus. Pasienten plages med svært smertefulle analfissurer. Pasienten er svært dårlig med lavt blodtrykk grunnet bivirkninger, med ortostatiske hypotensjonlignende symptomer med vertigo og svimmelhet. Legen ønsker informasjon om legemidlet diltiazem 2 % (Anoheal), eventuelt annen behandling, som kan være egnet for pasienten. Anoheal er ikke markedsført i Norge og derfor foreligger det ingen preparatomtale.

Sammanfattning: Vi har samtalet med behandlende lege på telefon som har tatt kontakt med apoteket på Ullevål.

Vi mener at i forhold til denne pasientens plager med hypotensjon vil en kalsiumblokker være bedre egnet enn å bruke glycerolnitratsalve.

Det er gjort lite sammenlignende studier av nifedipin og diltiazem ved denne indikasjonen, men nye behandlingsretningslinjer omtaler bruk av kalsiumkanalblokkere som førstelinjebehandling Anoheal må eventuelt skaffes på godkjenningsfritak. Vi har ikke undersøkt om denne lagerholdes i Norge, dette kan undersøkes av et apotek. Nifedipin krem produseres ved Sykehusapoteket Oslo, Ullevål.

Svar: Avsnitt
Saken gjelder behandling av smertefulle symptomer som følge av analfissur hos en pasient som plages av hypotensjon og en rekke andre plager knyttet til kreftsykdom. Prinsippet for behandling av analfissurer er symptomlindring for å gjenopprette normal avføring og sfinkterfunksjon. Dette gjøres ved å redusere spasmene og hviletrykket i den interne analsfinkter. Konservative tiltak er avføringsregulering, analhygiene og bruk av salver lokalt, eventuelt botulininjeksjoner. Det er flere tiltak i norske kilder som er anbefalt for eksempel; milde steroidsalver, glyceroltrinitratsalve (Rectogesic), hemorroidemidler og botulintoksin(1). Ved langvarig behandling vil steroidsalver ha negative effekter på huden, hemorroidemidler har liten effekt ved store plager av analfissurer og glyceroltrinitratsalve (Rectogesic) har svimmelhet som vanlig bivirkning og hodepine som svært vanlig bivirkning. I preparatomtalen omtales også ortostatisk hypotensjonslignende hendelser(2). Med tanke på pasientens allerede foreliggende hypotensjonstendens fremstår glyceroltrinitratsalve som lite egnet for denne pasienten.

Alternative midler som behandling for pasientens plager ved analfissur
Kirurgi er et alternativ, men vi omtaler ikke denne behandlingsformen. Spørsmålsstillende lege har spørsmål angående diltiazem salve 2 % (Anoheal selges også under navnet Anotop). Anoheal er produsert av SLA Pharm,a er ikke markedsført i Norge og må forskrives på godkjenningsfritak og er ikke vurdert av norske legemiddelmyndigheter. For øvrig har vi funnet en retningslinje publisert i februar 2023 fra The American Society of Colon and Rectal Surgeons om behandling av analfissur, som vi vedlegger til spørsmålsstiller. Forfatterne av retningslinjen påpeker at bivirkninger med hodepine begrenser effekten av topikale nitrater. Videre oppgir forfatterne at topikale kalsiumblokkere har omtrent tilsvarende effekt ved behandling av analfissurer som nitrater, men at topikale kalsiumblokkere har bedre bivirkningsprofil og kan bli brukt som førstelinjebehandling(3).

Databasen UpToDate anbefaler fiberrik kost, topikale analgetika (lidokain gel), sitzbad/hoftebad og topikale vasodilatorer (nifedipin eller glyseryltrinitrat) som behandling for analfissurer. UpToDate anbefaler nifedipin salve 0,2 % (0,3 %) 2-4 ganger daglig fremfor glyseryltrinitrat 0,4 %, fordi nifedipin har færre bivirkninger og potensielle interaksjoner med andre legemidler. I en studie med 52 pasienter med kronisk analfissur viste topikal behandling med nifedipin bedre tilheling hos 89% versus 58 % i (hvem var sammenligningsgruppen) og færre bivirkninger, 5 % versus 40 % sammenlignet med topikalt glyseryltrinitrat. Tilbakefall i de to gruppene var sammenlignbare. UpToDate oppgir at hodepine og hypotensjon er de primære bivirkningene ved bruk av glyseryltrinitrat salve. UpToDate anbefaler at hos pasienter hvor ovenfor oppgitte behandling ikke lykkes kan man forsøke med botulinum toksin A eller lateral sphinkterektomi. Andre linje medisinsk behandling er diltiazem 2 % gel påført x 3 daglig i 8 uker, eller bethanecholchlorid (Myocholine). Ingen av disse legemidlene markedsføres i Norge men kan fås på godkjenningsfritak(4).

Andre kilder og studier
I den systematiske oversiktsstudien «A systematic review and meta-analysis of the treatment of anal fissure» fra 2017 har forfatterne sett på 148 kvalifiserte studier. Forfatterne konkluderer med at lateral internal sfinkterektomi er bedre enn ikke-kirurgiske terapier, og at kalsiumkanalblokkere (nifedipin) er mer effektive enn glyceryltrinitrat med mindre risiko for hodepine, men med lav grad av evidens(5). To studier med 15 pasienter hver med kroniske analfissurer viste at både topikalt diltiazem og bethanechol reduserer analsfinktertrykk og oppnår tilheling av fissurer i samme grad som nitrater, men med mindre bivirkninger(6). I studien «Diltiazem heals glyceryl trinitrate-resistant chronic anal fissures: a prospective study» fra 2002 konkluderer forfatterne med at kalsiumblokkeren diltiazem 2% er en effektiv behandling ved glyceryltrinitrat resistente kroniske analfissurer(7). I den komparative studien «Comparative Study to Assess the Effectiveness of Topical Nifedipine and Diltiazem in the Treatment of Chronic Anal Fissure» fra 2020 konkluderer forfatterne med at i forhold til smertekontroll, helbredende effekt og kontroll på blødninger har nifedipin og diltiazem omtrent tilsvarende effekter, men nifedipin er tolerert bedre og har mindre bivirkninger(8).

Praktisk informasjon
Nifedipin 0,2 % krem lages på Sykehusapoteket Oslo, Ullevål.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Analfissur. https://legehandboka.no/. Søkt 03.02.2023.
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. Rectogesic. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 03.02.2023.
  3. Davids J, Hawkins A et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anal Fissures. Dis Colon Rectum 2023; 66 (2): 190-9. S
  4. Bleday R, Weiser M, et al. Anal fissure: Medical management. Topic 83135 Version 20.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 03.02.2023.
  5. Nelson R, Manuel D, et al. A systematic review and meta-analysis of the treatment of anal fissure. Tech Coloproctol 2017; 21 (8): 605-25.
  6. Carapeti E, Kamm M, et al. Topical diltiazem and bethanechol decrease anal sphincter pressure and heal anal fissures without side effects. Dis Colon Rectum 2000; 43 (10): 1359-62. S
  7. Jonas M. Speake W et al. Diltiazem heals glyceryl trinitrate-resistant chronic anal fissures: a prospective study. Dis Colon Rectum.2002 Aug; 45(8):1091-5. Søkt 03.02.2023.
  8. Kujur A, Ekka N, et al. Comparative Study to Assess the Effectiveness of Topical Nifedipine and Diltiazem in the Treatment of Chronic Anal Fissure. Family Med Prim Care 2020; 9 (11): 5652-7.