Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Ipratropiumbromid ved exercise induced laryngeal obstruction (EILO)



Fråga: Lege har fått ulike råd med hensyn til forskrivning av ipratropiumbromid (Atrovent) for å bedre luftveisobstruksjonen hos pasienter med exercise induced laryngeal obstruction (EILO). Legen lurer på hva slags kunnskap som finnes om denne behandlingen.

Sammanfattning: Det finnes per dags dato begrenset og motstridene informasjon om effekten av ipratropiumbromid (IB) mot exercise induced laryngeal obstruction (EILO) alene. Det er i litteraturen beskrevet noen enkelttilfeller hvor inhalasjon av IB før aktivitet ble rapportert å forhindre EILO. Disse rapportene har flere svakheter. En liten, norsk randomisert overkrysningsstudie viste derimot at IB ikke hadde noen effekt ved EILO. Det trengs flere og større studier før det kan konkluderes endelig.

Svar: Exercise induced laryngeal obstruction (EILO) eller « anstrengelsesutløst obstruksjon i strupen» beskriver en tilstand med inspiratorisk pustebesvær som oppstår akutt under anstrengelse, og som skyldes forsnevring eller tranghet i strupen (1). Tilstanden forveksles ofte med astma og/eller anstrengelsesutløst bronkospasme (EIB), og behandles ofte med inhalasjonssteroider og bronkodilaterende medikamenter, ofte uten effekt. Begge disse tilstandene kan imidlertid forekomme samtidig med EILO (2). Tidligere brukte begreper som exercise-induced vocal cord dysfunction og exercise-induced paradoxical vocal fold motion har blitt erstattet med begrepet EILO (3).

Mekanisme
EILO kjennetegnes av enten glottisk eller supraglottisk obstruksjon som ikke er tilstede i hvile. Mekanismen bak EILO er ikke helt sikker, og det er flere faktorer som kan spille inn som blant annet anatomiske, og nevrologiske forhold (3). Ipratropiumbromid (IB) er en antikolinerg bronkodilatator. Indikasjonen for bruk av IB er bronkialobstruksjon ved for eksempel kronisk obstruktiv bronkitt og bronkialastma. IB brukes også som behandling av bronkokonstriksjon ved EIB. IB virker ved å hemme vagusmedierte reflekser ved å motvirke virkningen av acetylkolin, som er en transmitter som frigis fra vagusnerven. Dette fører til bronkodilatasjon (4-5,8).

Den teoretiske bakgrunnen for å bruke IB mot EILO bygger på at det er rapportert om at vagusnervestimulatorer hos pasienter med intraktable anfall, har gitt stemmebåndsdysfunksjon som komplikasjon. Selv om mekanismen bak disse observasjonene er uklar, er det fremsatt en teori om at bruk av IB kan hindre laryngeal obstruksjon ved å blokkere vagusinnervasjon (6,8).

Begrenset og motstridende informasjon
Ved søk innenfor tidsrammen har vi funnet begrenset informasjon om den eventuelle effekten av IB ved EILO. I to artikler er det rapportert om enkelttilfeller hvor pasienter ikke utviklet EILO etter inhalasjon av IB før fysisk anstrengelse. Forfatterne av artiklene konkluderer med at disse resultatene tyder på at bruk av IB (eller inhalert antikolinergika) kan være effektivt for å forhindre EILO, men poengterer at funnene også bør bekreftes i dobbeltblindede placebokontrollerte kliniske studier (6-7). Andre har kritisert disse rapportene for mangelen på testing med versus uten IB-behandling, og mangelen på validerte utfallsmål (8).

Forfatterne av en liten, norsk randomisert overkrysningsstudie (publisert i 2023) med 20 personer konkluderer med at behandlingen med IB ikke har effekt mot EILO. Studien støtter altså ikke bruk av IB ved behandling av EILO, men forfatterne angir at ytterligere større studier kan være nyttig for å konkludere. Basert på funn hos én av de 20 pasientene, spekulerer forfatterne på om de tidligere rapportene om effekt av inhalasjon med IB ved EILO kan skyldes komorbiditet med samtidig anstrengelsesutløst bronkospasme (EIB), hvor IB fungerer mer som bronkodilatator enn å ha en direkte effekt på den obstruerte strupen (8).

Legehåndboken og UpToDate
I følge Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) så kan muligens inhalasjon av IB før anstrengelse ha effekt hos noen pasienter (9). Forfatterne av en UpToDate-artikkel om EILO angir at de baserte på den begrensede og anekdotiske dokumentasjonen som støtter slik behandling, ikke bruker inhalasjon med ipratropium mot EILO. Det refereres ikke til den norske studien hverken i NEL eller i UpToDate.

Referenser:
  1. Norsk helseinformatikk. EILO - exercise-induced laryngeal obstruction. http://nhi.no - NHI.no (Publisert: 12. November 2019).
  2. Norsk barnelegeforening. Generell veileder i pediatri. 7.9 Exercise indusert laryngeal obstruksjon http://www.helsebiblioteket.no (Sist oppdatert: 1. januar 2017).
  3. Olin JT. Exercise-induced laryngeal obstruction. Version 20.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. februar 2022).
  4. Clinical Pharmacology database. Ipratropium. Mechanism of action. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 17. august 2015).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Atrovent. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 13. januar 2021).
  6. Weinberger M, Doshi D. Vocal cord dysfunction: a functional cause of respiratory distress. Breathe (Sheff). 2017;13(1):15-21.
  7. Doshi DR, Weinberger MM. Long-term outcome of vocal cord dysfunction. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(6):794-9.
  8. Muralitharan P, Carlsen P et al. Use of inhaled ipratropium bromide to improve exercise-induced laryngeal obstruction cannot be recommended. ERJ Open Res. 2023 23;9 (1):00308-2022.
  9. Norsk elektronisk legehåndbok. Exercise induced laryngeal obstruction (EILO). https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 3. august 2020).