Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Utfelling ved blanding av Depo-Medrol og lokalanestetika



Fråga: I forbindelse med ortopediske injeksjoner blandes gjerne Depo-Medrol (metylprednisolon) med Marcain (bupivakain) eller Xylocain (lidokain) på et legekontor. Det blir en fellingsreaksjon, noe som gjør at blandingen ikke fordeles jevnt i injeksjonsområdet. Dersom sprøyten føres med spissen nedover vil det utfelte materialet i størst grad komme tidlig ut; i motsatt fall med spissen oppover eller vannrett vil det komme sist. Lege spør om RELIS har en oversikt over løselighet med anestetikum og kortisonpreparater for slik injeksjonsbehandling.

Sammanfattning: Vi fraråder å bruke injeksjonsvæsker der blanding av to preparater har ført til utfelling i sprøyten. Ut fra litteraturen og generelle anbefalinger er det grunn til å velge lokalanestetikaoppløsninger uten parabener hvis de skal blandes med steroidinjeksjoner, men vi kan likevel ikke utelukke muligheten for utfellinger. Alternative løsninger kan være å injisere lokalanestetikum og steroid hver for seg, å bruke Depo-Medrol med lidokain, eller å benytte betametason eller triamcinolon der tilblanding av lokalanestetika er undersøkt og prosedyren beskrevet.

Svar: Depo-Medrol injeksjonsvæske er en suspensjon, dvs. finfordelte mikrokrystaller av en tungt løselig prednisolonforbindelse (metylprednisolonacetat). Preparatomtalen angir at Depo-Medrol ikke skal fortynnes eller blandes med andre oppløsninger på grunn av mulig fysisk inkompatibilitet (1). Depo-Medrol med innhold av lidokain har ikke markedsføringstillatelse i Norge, men finnes på markedet i Sverige (2).

Flokkulering, dvs. sammenslåing av partikler, er en kjent problematikk ved opptrekk av glukokortikoid og lidokain i samme sprøyte (3,4). Dette kan være forårsaket av forskjellig pH i løsningene (3) eller nærvær av parabener som konserveringsmiddel (5). Det er også mulig at utfellingen kan skyldes utkrystallisering av lokalanestetika, avhengig av type lokalanestetika og glukokortikoid. Eksempelvis fant en studie utfellinger i en blanding av bupivakain og betametason, men ikke for lidokain ved fysiologisk pH ( ). Både lidokain og bupivakain oppgis å være tungt løselige ved pH over 6,5 (7,8). Vi har ikke funnet spesifikke opplysninger om pH i Depo-Medrol injeksjonsvæske.

Vanlig Xylocain inneholder parabenet metylparahydroksybenzoat som konserveringsmiddel (9). Marcain injeksjonsvæske er ikke konservert (10), men vi kjenner ikke til om flokkulering også kan forekomme ved blanding av Marcain og Depo-Medrol.

For Celeston Chronodose, som inneholder betametason som mikrosuspensjon, gir preparatomtalen detaljert beskrivelse av forholdsregler ved tilsetning av lokalanestetika: «Blanding med lokalanestetika: Kan blandes i sprøyten (OBS! Ikke i hetteglasset) umiddelbart før injeksjon med 1 % eller 2 % lidokainklorid eller lignende lokalanestetika i forholdet 2 deler Celeston Chronodose til 1 del lokalanestetikum dersom dette ikke inneholder parahydroksybenzoatderivater (innholdet av parahydroksybenzoatderivater i tilblandingsvæsken må ikke overstige 1 mg/ml). Anbefalt dose trekkes fra hetteglasset opp i sprøyten. Deretter trekkes lokalanestetikum opp i den samme sprøyten som så rystes lett» (5). Preparater med triamcinolon, Kenacort T og Lederspan, har også godkjenning for intraartikulære injeksjoner og opplysninger om at de kan blandes med lokalanestetikum, uten at det er spesifisert om parabener bør unngås (11). Vi har ikke grunnlag for å vurdere hva som er best egnet i behandlingen av konkrete pasienter. I den nasjonale prosedyren for behandling av revmatoid artritt er det triamcinolon som foreslås gitt som intraartikulær injeksjon ved sykdomsoppbluss ved etablert RA der det ikke er indikasjon for å endre DMARD (12).

I artikkelen fra UpToDate kommenterer forfatterne at injeksjon av flokkulert kortikosteroid i teorien kan redusere biotilgjengeligheten, men at det ser ut til å ha liten praktisk betydning. Vi vil likevel på prinsipielt grunnlag fraråde å bruke injeksjonsvæsker med utfelling. Verken biotilgjengelighet eller skadepotensialet ved injeksjon av større partikler i ledd er undersøkt.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Depo-Medrol. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17. september 2021).
  2. Läkemedelsverket. Preparatomtale (SPC) Depo-Medrol cum lidocain. https://lakemedelsverket.se/ (Sist endret: 5. oktober 2022).
  3. Roberts WN. Intraarticular and soft tissue injections: What agent(s) to inject and how frequently? Version 25.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16. juni 2022).
  4. RELIS database 2010; spm.nr. 6440, RELIS Vest
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Celeston Chronodose. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17. desember 2021).
  6. Hwang H, Park J, et al. Crystallization of Local Anesthetics When Mixed With Corticosteroid Solutions. Ann Rehabil Med 2016; 40 (1): 21-7. doi: 10.5535/arm.2016.40.1.21.
  7. Läkemedelsverket. Preparatomtale (SPC) Xylocain. https://lakemedelsverket.se/ (Sist endret: 31. januar 2018)
  8. Läkemedelsverket. Preparatomtale (SPC) Marcain. https://lakemedelsverket.se/ (Sist endret: 10. februar 2023)
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Xylocain. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 20. januar 2023).
  10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Marcain. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 2. januar 2023).
  11. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Kenacort-T. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 15. november 2022).
  12. Norsk revmatologisk forening. Nasjonal veileder i revmatologi elektronisk. https://metodebok.no/ (Sist oppdatert 17. februar 2023).