Dosestyrke og bruk av klometiazol (Heminevrin)ved uro/adferdsmessige, psykologiske symptomer hos demente (APSD).
Fråga: Spørsmålet gjelder bruk av klometiazol (Heminevrin) mot uro eller for søvn hos pasienter med demens. På sykehjem ses doseringer opptil 1,2 gram fordelt med størst dose om kvelden, kanskje en dose om morgenen og i tillegg 300 mg ekstraavhengig av situasjon. Helsedirektoratet har streng indikasjon for risperidon og for benzodiazepiner som behandling mot demenssymptomer ved adferdsmessige, psykologiske symptomer ved demens (APSD). Det fremkommer at det kun er aggressivitet og psykose som er indikasjon for antipsykotika, og da meget tidsbegrenset og med økt fare for mortalitet. Benzodiazepiner har ingen indikasjon utover svært kort tids bruk i unntakstilfeller eller ved frontotemporal demens.
Spørsmålsstiller lurer på hvilke vurderinger som gjøres ved APSD hos pasienter med demens på sykehjem og bruk av klometiazol ved uro og mangel på søvn. Finnes liknede begrensninger til demente med APSD i forhold til forordning av Heminevrin som ved antipsykotika? Spørsmålsstiller finner ikke passende litteratur der tydelige begrensninger fremkommer.
Sammanfattning: Klometiazol er ikke anbefalt som behandling ved demensrelatert aggresjon/uro (APSD).
Det er større fare for alvorlig bivirkning og dødsfall ved bruk av klometiazol sammenlignet med benzodiazepiner, z-hypnotika, antidepressiver og antipsykotika. Det er en forutsetning at pasienten er sirkulatorisk og hemodynamisk stabil dersom en vurderer det som nødvendig og forsvarlig å bruke klometiazol. De dosene som beskrives av spørsmålsstiller er klart høyere enn de doseringene som omtales til eldre i preparatomtalen og i Legemiddelhåndboken.
Agitasjon er et vidt begrep som omfatter både aggressiv og ikke-aggressiv atferd. Agitasjon som fremstår som formålsløs verbal aktivitet og/eller motorisk uro, og som er av ikke-aggressiv karakter, foreslås som hovedregel ikke behandlet med legemidler. Ikke-farmakologiske tiltak skal ha førsteprioritet.
Anbefalinger relatert til den enkelte demenstypen er omtalt i retningslinjen og vi har nevnt dette kort ovenfor i vurderingen. Vi vedlegger vår sak 15846 som også omtaler den aktuelle problemstillingen.
Svar: Helsedirektoratets retningslinje for demens
Det er ikke spesifisert for oss hvilken demens det dreier seg om i dette tilfellet. Det er, som spørsmålsstiller er inne på, streng indikasjon for bruk av antipsykotika eller sederende behandling av pasienter(1). Vi henviser til Helsedirektoratets retningslinje avsnitt 16: Legemidler mot atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens (APSD). Retningslinjen til Helsedirektoratet anbefaler til personer med Alzheimers demens, vaskulær demens, blandet Alzheimers demens/vaskulær demens at det behandles med atypiske antipsykotika ved psykotiske symptomer og aggressiv agitasjon. Slik behandling må begrunnes i stort lidelsesutrykk hos pasienten eller at pasienten er til fare for seg selv. Risperidon er førstevalg, andrevalg er aripiprazol eller olanzapin (begge er utenfor godkjent indikasjon). Pasienter med demens med Lewylegemer eller demens med Parkinsons sykdom tolerer ofte dårlig antipsykotika og derfor tilbys disse pasientene vanligvis ikke disse legemidlene. Til parkinsonpasienter med demens anbefales reduksjon av antiparkinsonlegemidler, mens små doser av klozapin foreslås unntaksvis til pasienter med lewylegeme demens med APSD med sterkt lidelsesutrykk eller som er til fare for seg selv. Pasienter med frontotemporal demens eller sjeldne demenssykdommer anbefales ikke antipsykotika. De fleste pasienter med demens vil utvikle APSD (90 %) i løpet av sykdomsforløpet (1). Retningslinjen fra Helsedirektoratet om demens har et eget avsnitt om psykososiale tiltak og aktiviteter til personer med demens som anbefales. Vi berører kun informasjon om farmakologiske tiltak. I retningslinjen er ikke klometiazol nevnt som et alternativ ved behandling av demens med APSD.
Preparatomtalen
Heminevrin er godkjent som behandling ved abstinenssymptomer ved alkoholisme, delirium tremens, søvnforstyrrelser hos eldre i forbindelse med uro, agiterte forvirringstilstander og uro hos geriatriske pasienter Dosering ved agitasjon og forvirring hos eldre er oppgitt å være 1 kapsel à 300 gm3 ganger daglig. Dosering ved søvnforstyrrelser hos eldre er oppgitt til 300 mg før leggetid, med dosereduksjon hvis pasienten er døsig om morgenen(2). Legemiddelhåndboken skriver at svært urolige eldre bør få en startdose på 300 mg, med økning til 600 mg om nødvendig (REF Legemhåndboken L5.1.3.3 Klometiazol). Det advares mot kardio-respiratorisk kollaps ved bruk av klometiazol ved kombinasjon av andre legemidler og forsiktighet ved bruk til eldre grunnet endring i økt biotilgjengelighet og forsinket eliminasjon(2).
Delirium hos eldre
I en norsk oversiktsartikkel om delirium hos eldre fremgår det at klometiazol ikke er vurdert hos pasienter med ikke-alkoholisk delirium. Det påpekes også legemidlets mange bivirkninger respiratorisk og kardiovaskulært(3). Flere dødsfall er knyttet til klometiazol og respirasjonsdepresjon har vært antatt mekanisme(4).
- Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for demens. APSD. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/. Søkt 29.03.2023.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale. Heminevrin. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 29.03.2023.
- Neerland BE, Leiv Otto Watne LO. Delirium hos eldre pasienter. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 1596-600.
- Pentikäinen PJ, Valtonen VV et al. Deaths in connection with chlormethiazole (heminevrin) therapy. Int J Clin Pharmacol Biopharm 1976; 14: 225–30.