Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Oversikt over legemidler med antikolinerg effekt og assosiasjon med forvirring



Fråga: Farmasøyt spør om det finnes oversikt over hvor stor antikolinerg påvirkning ulike legemidler gir i forhold til hverandre. Hvis ikke, ønskes informasjon om hvordan samlet antikolinerg belastning kan beregnes for psykiatriske pasienter som behandles med flere psykofarmaka, f.eks. olanzapin, klorprotiksen (Truxal), alimemazin (Vallergan) og kvetiapin. Det er ønskelig å kunne ha et praktisk verktøy for å kunne vurdere om forvirring hos en pasient kan skyldes antikolinerge bivirkninger.

Svar: Flere studier har vist at legemidler med antikolinerg effekt kan påvirke kognitiv funksjon (1,2). Antagonisme på muskarinreseptorer kan gi sentralnervøse bivirkninger som f.eks. forvirring, desorientering, delirium, agitasjon, dysartri og psykose (3). Eldre personer er mer utsatt enn yngre for å utvikle en akutt endring i mental funksjon som følge av legemidler, og legemidler er utløsende årsak til ca. en tredel av tilfellene av delirium hos eldre (4). Delirium kan kjennetegnes av redusert bevissthetsnivå med oppmerksomhetssvikt, redusert hukommelse og desorientering, psykomotoriske forstyrrelser og søvnforstyrrelser.

Ved søk i litteraturen er det funnet flere klassifiseringssystemer og lister som angir hvor stor grad av antikolinerg effekt ulike legemidler har (5-7). Dette er basert på reseptorbindingsstudier i serum eller in vitro eller ekspertvurderinger (7). Det er imidlertid lite undersøkt hvordan listene kan brukes i praksis for å unngå eller redusere antikolinerge bivirkninger.

Chew og medarbeidere har utarbeidet en liste hvor 107 legemidler er fordelt på 5 nivåer etter in vitro forsøk med radioreseptor bioassay (5).

Anticholinergic Drug Scale (ADS)
I en artikkel av Carnahan og medarbeidere beskrives Anticholinergic Drug Scale (ADS) som består av følgende 4 nivåer (6):

0 = ingen kjent antikolinerg påvirkning
1 = potensielt antikolinerg påvirkning på bakgrunn av reseptorbindingsstudier
2 = antikolinerge bivirkninger er noen ganger observert, vanligvis ved høye doser
3 = høy antikolinerg påvirkning

Som vedlegg til artikkelen er en liste over legemidler fordelt på de forskjellige nivåene. Det angis at ved å summere skår for hvert av legemidlene en pasient bruker, kan en verdi for total antikolinerg belastning for vedkommende beregnes. Det er imidlertid ikke undersøkt om pasientene med høy belastning hadde høyere forekomst av bivirkninger enn andre.

Anticholinergic Cognitive Burden (ACB) scale
Boustani og medarbeidere har utarbeidet en liste over ulike legemidler og i hvilken grad de gir negativ antikolinerg påvirkning på kognisjon (skår fra 1-3: mild, moderat og alvorlig grad) (7). ACB skalaen er basert på litteratursøk for perioden 1966 – 2007 og vurdering av en tverrfaglig ekspertgruppe (geriatere, geriatriske farmasøyter, geriatriske psykiatere, allmennpraktikere m.m.). Det er inkludert studier som har sett på tilstander som f.eks. kognitiv svekkelse, delirium og demens. For å vurdere en pasients totale antikolinerge belastning, summeres skår for hvert av legemidlene som pasienten bruker. Det angis at samlet skår på tre eller mer anses som klinisk relevant, og at for enkeltlegemidler med skår på 2 eller 3 kan det vurderes om disse bør seponeres eller skiftes ut med legemidler med lavere skår.

Konklusjon
Ved søk i litteraturen er det funnet flere klassifiseringssystemer og lister som angir hvor stor grad av antikolinerg effekt ulike legemidler har. Anticholinergic Cognitive Burden (ACB) scale er en skala som angir legemidlers grad av negativ antikolinerg påvirkning på kognisjon, og denne kan kanskje være aktuell for å vurdere om forvirring kan være legemiddelutløst. Det er imidlertid lite undersøkt hvordan de forskjellige listene som er utarbeidet kan brukes i praksis for å unngå eller redusere antikolinerge bivirkninger hos pasienter.

Referenser:
  1. Fox C, Richardson K et al. Anticholinergic medication use and cognitive impairment in the older population: The medical research council cognitive function and ageing study. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 1477-83.
  2. Campbell N, Boustani M et al. The cognitive impact of anticholinergics: A clinical review. Clin Interv Aging 2009; 4: 225-33.
  3. Gerretsen P, Pollock BG. Drugs with anticholinergic properties: a current perspective on use and safety. Expert Opin Drug Saf 2011; 10(5): 751-65.
  4. Ranhoff AH, Brørs O. Legemidler som kan gi delirium hos eldre. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125(17): 2366-7.
  5. Chew ML, Mulsant BH et al. Anticholinergic activity of 107 medications commonly used by older adults. J Am Geriatr Soc 2008; 56(7): 1333-41.
  6. Carnahan RM, Lund BC et al. The anticholinergic drug scale as a measure of drug-related anticholinergic burden: Associations with serum anticholinergic activity. J Clin Pharmacol 2006; 46: 1481-6. Vedlegg: http://jcp.sagepub.com/supplemental.
  7. Boustani M, Campbell N et al. Impact of anticholinergics on the aging brain: A review and practical application. Aging Health 2008; 4(3): 311-20.