Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Høye dosestyrker av Melatonin over lang tid samt polyfarmasi.



Fråga: En eldre kvinne inntar større mengder reseptfrie melatonintabletter, i tillegg til fluoksetin, olanzapin og anti-histamin (alimemazin). En bekjent av kvinnen opplever henne som inaktiv, sløv og glemsk.

Hvilke konsekvenser kan det ha å innta store mengder melatonin?
Vil dette høye forbruket kunne forstyrre søvnrytmen, og vil pasienten få dårligere effekt av melatonin for søvn til natten?
Hvilke langtidseffekter vil et slikt inntak føre til?

Sammanfattning: Vi mener risiko for bivirkninger som er oppgitt i preparatomtalen og desensitivisering av MT1 og MT2 reseptorer vil øke ved høye doser over lengre tid. Vi forstår det slik at pasienten da vil ha mindre søvninduserende effekt av samme effekt. Pasienten øker muligens dosen pga av denne desentiviserende effekten på reseptorene.

Vi understreker at den vanligste behandlingsformen tidligere har vært sovemedisiner, men at ny kunnskap peker på at ikke-medikamentell terapi (kognitiv adferdsterapi) er mer effektiv. Farmakologisk behandling har bivirkninger som kan påvirke kognitiv funksjon og gi økt risiko for falltendens særlig hos eldre pasienter.

Svar: Søvnvansker
Årsaken til pasientens høye forbruk av melatonin og hvor høyt forbruket er ukjent. Vi vil understreke at søvnvansker er et alvorlig problem som kan forverre psykiatriske tilstander, og slike problemer bør tas på alvor. Søvnvansker er svært utbredt og Folkehelseinstituttet (FHI) angir søvnvansker som landets mest undervurderte folkehelseproblem. Inntil 15 % av den norske befolkningen har insomni av mer langvarig art. Det er anslått at omkring 85 % av dem som lider av søvnvansker ikke får behandling(1).

Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno) - Helse Bergen (helse-bergen.no) understreker at den vanligste behandlingsformen har vært sovemedisiner, men at ny kunnskap peker på at ikke-medikamentell terapi (kognitiv adferdsterapi) er mer effektiv. Den Nasjonale kompetansetjenesten oppgir at ikke-medikamentell behandling er førstevalg og at langvarig behandling med legemidler bør unngås. Ved kronisk insomni anbefales ikke-medikamentell behandling(2). Vi ber spørsmålsstiller formidle dette videre til rette vedkommende.

Interaksjoner og sederende effekter av legemidlene som pasienten bruker
Ved interaksjonssøk i databasen Micromedex kommer det opp advarsel som gjelder samtidig bruk av fluoksetin og olanzapin. Bruk av denne kombinasjonen øker risiko for forlenget QT-tid og derigjennom Torsade de Pointes(3). Preparatomtalen oppgir søvnighet og sedasjon som en svært vanlig og vanlig bivirkning for olanzapin(4). Preparatomtalen klassifiserer alimemazin i gruppen høydose-nevroleptika med sedative og histamin antagonistiske egenskaper. Alimemazin har altså en CNS dempende effekt hvor symptomer med tretthet og søvnighet kan forekomme(5). I preparatomtalen for melatonin advares det om at legemidlet kan forsterke de sedative egenskapene til benzodiazepinlignende hypnotika. Vi har ingen opplysninger om at pasienten bruker benzodiazepinlignende legemidler, men velger likevel å understreke denne interaksjonen utifra beskrivelsen av den kliniske situasjonen. I tillegg til dette har melatonin en selvstendig sedativ effekt og øker tilbøyelighet for søvn(6). Vi ser at det foreligger flere årsaker til at pasienten kan fremstå inaktiv, sløv og glemsk.

Hvilke konsekvenser kan det ha å innta store mengder melatonin?Kan det påvirke søvnrytmen og effekten av melatonin? Hvilke langtidseffekter vil et slikt inntak føre til?
I Norge forordnes melatonin på resept fra 1 mg til 5 mg. I USA betraktes melatonin som et kosttilskudd og fås uten resept i alle dosestyrker. Pasienten inntar større mengder reseptfrie melatoninpreparater. Ved forordning av lege er det klare anbefalinger om dosestyrke og bruk. Dersom pasienten bruker dette uten at det er forskrevet av lege, mener vi pasientens lege bør kontaktes slik at pasienten kan få adekvat hjelp for sine plager og komme inn i et strukturert behandlingsopplegg.

Melatonin syntetiseres fysiologisk i kroppen fra aminosyren tryptofan via serotonin til melatonin i epifysen. Melatonin er fettløselig og passerer blod-hjernebarrieren lett, inaktiveres i leveren og utskilles i urin og feces. Melatonins MT1 og MT2 reseptorer er svært utsatt for desensitivisering. Deres aktivitet reduseres betraktelig etter å ha blitt eksponert for unormalt høye konsentrasjoner av hormonet(7,8).Denne desensitiviseringen er relevant ved langvarig bruk av melatonin, og særlig ved høye doser. Vi forstår det slik at reseptorene gjennom denne desensitiviseringen vil trenge høyere doser for å gi samme positive søvninduserende effekt. Det vil si at jo lengre tids bruk med høyere dosestyrke enn anbefalt vil desensitiviseringen av MT1 og MT2 reseptorene ytterligere forverres.

Forsiktighetsregler om Melatonin
Melatonintabletter skal administreres minst 2 timer før og minst 2 timer etter måltid siden melatonin kan svekke blodglukosekontrollen. Melatonin bør heller ikke brukes sammen med alkohol(6). Det er sett enkelttilfeller med forverring av autoimmune sykdommer hos pasienter som bruker melatonin. Relis har behandlet spørsmålet omkring melatonin til pasienter med autoimmune sykdommer flere ganger. Vi har konkludert med at forsiktighetsreglen bunner i manglende data og «føre var prinsippet». Det finnes studier som viser at melatonin kan både ha stimulerende og hemmende effekt på immunsystemet. Vi kan derfor ikke si noe om hvordan et langtidsbruk med høye doser vil kunne virke på immunsystemet eller på eventuelle autoimmune sykdommer(9).

Referenser:
  1. Helsedirektoratet. Søvn og søvnvansker. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/. Søkt 18.04.2023.
  2. Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer. Medikamentell behandling av søvnproblemer/insomni. Insomni - Helse Bergen (helse-bergen.no). Søkt 18.04.2023..
  3. Micromedex® 2.0 . Fluoxetine, olanzapine, alimemazine, melatonin. https://www.helsebiblioteket.no/. 18.04.2023.
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. Olanzapin. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 18.04.2023.
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. Alimemazin. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 18.04.2023.
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. Melatonin. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 18.04.2023.
  7. Gerdin M.Masana M et al. Melatonin desensitizes endogenous MT2 melatonin receptors in the rat suprachiasmatic nucleus: relevance for defining the periods of sensitivity of the mammalian circadian clock to melatonin. FASEB J. 2004;18(14):1646. Søkt 18.04.2023.
  8. Wurtman R.Cooper D et al. Physiology and available preparations of melatonin. Topic 6634 Version 19.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 18.04.2023.
  9. RELIS database 2023; spm.nr. 16220, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no). Søkt 18.04.2023.