Alternativer til zolmitriptan (Zomig) etter troponinstigning og EKG-forandringer
Fråga: Pasienten bruker zolmitriptan (Zomig) 7-10 ganger i mnd. Har nå fått påvist et tilfelle av mulig myocarditt med tropininer og pos EKG, vurdert til å være sekundært til zolmitriptan. Pasienten er helt avhengig av Zomig for å fungere. Hvilke alternativer har vi for henne. Kan det være en gruppeeffekt eller en effekt av bare Zomig slik at vi kan prøve et annet triptan?
Svar: MYOKARDITT IKKE KJENT BIVIRKNING AV ZOLMITRIPTAN
I den fullstendige prepraratomtalen til Zomig oppgis ikke myokarditt som en kjent bivirkning av zolmitriptan. Under punktet om bivirkninger oppgis imidlertid hjerteinfarkt, angina pectoris og koronar vasospasme som svært sjeldne bivirkninger (1).
I to anerkjente farmakologiske oppslagsverk oppgis heller ikke myokarditt som en bivirkning, men det er flere kardiologiske bivirkninger relatert til vasospasme og arrytmi (2, 3):
«serotoninreseptoragonister, slik som zolmitriptan, kan forårsake koronar vasospasme eller ischemi. Sjeldne, men alvorlige kardielle hendelser assosiert med bruk av serotoninrespetoragonister inkluderer også ventrikulær takykardi, ventrikkelflimmer, angina og transient myokardial ischemi, hjerteinfarkt, hjertestans og død. Disse hendelsene har blitt rapportert først og fremst hos pasienter med risikofaktorer for koronar arteriell sykdom, men i noen tilfeller hadde pasientene ingen tidligere historie med hjertesykdom og et dokumentert fravær av koronarsykdom» (Clin Pharm Zolmitriptan, Miccromedex zolmitriptan).
Vasospasmer i koronarkar kan gi troponinstigning og EKG-forandringer. Det er derfor en mulighet at pasientens akutte hjertesykdom var relatert til vasospasmer eller iskemi sekundært til zolmitriptan. Vi anbefaler at bivirkningen meldes inn til Statens legemiddelverk/Relis via www.melde.no.
KONTRAINDIKAJONER MOT ZOLMITRIPTAN
Klassen serotoninreseptoragonister (triptaner) er assosiert med koronar vasospasme, og av den grunn har pasienter med iskemisk hjertesykdom vært ekskludert fra kliniske studier. Zolmitriptan anbefales derfor ikke til pasienter som har hatt hjerteinfarkt eller har iskemisk hjertesykdom, koronar vasospasme (Prinzmetals angina), perifer karsykdom, eller til pasienter som har symptomer som svarer til iskemisk hjertesykdom. Samtidig bruk av andre triptaner er en kontraindikasjon (1-3).
ALTERNATIVE LEGEMIDLER
Vi anser de kardiale bivirkningene av zolmitriptan som en klasseeffekt som potensielt gjelder alle serotoninreseptoragonistene/triptanene. Vi kan derfor ikke anbefale å bytte til et annet triptan dersom det vurderes at pasientens hjertesykdom er relatert til bruk av zolmitriptan.
FOREBYGGENDE BEHANDLING AV MIGRENE
Pasienten bruker et triptan 7-10 ganger per måned med god effekt. Ved hyppig bruk av triptaner og øvrige medikamenter mot hodepine kan det være aktuelt å vurdere forebyggende behandling for denne pasienten. Ved hyppig bruk av smertestillende mot hodepine kan pasienten også være i fare for å utvikle medikamentoverforbrukshodepine (4).
AKTUELLE LEGEMIDLER VED FOREBYGGENDE BEHANDLING
For aktuelle legemidler ved en eventuell oppstart av forebyggende behandling viser vi til folderen utviklet til vår oppdateringskampanje for fastleger (KUPP), «Rikgigere bruk av legemidler mot migrene». Førstevalg som forebyggende behandling er betablokkere, kandasartan og amitriptylin som førstevalg (4).
Dersom disse legemidlene ikke gir effekt eller har uaksaptable bivirkninger, kan pasienten muligens være kandidat for kalsitoningenreseptor (CGRP)-hemmere og/eller injeksjoner med botulinumtoksin (Botox). Dette er legemidler som må forskrives av spesialist.
Lite informasjon om CGRP-hemmere hos pasienter med koronarsykdom
CGRP-hemmere er nye legemidler som har vært i bruk i kun kort tid. Ett av flere identifiserte risikoområder som man ønsker mer informasjon om er bruk av CGRP-hemmere hos pasienter med underliggende kardiovaskulær sykdom. I tillegg til sentralnervesystemet er CGRP også tilstede i kardiovaskulære og gastrointestinale systemer. Gitt CGRP sin rolle i vasodilatasjon kan en hemming tenkes å være uheldig under iskemiske episoder og disponere for kardiovaskulære og cerebrovaskulære bivirkninger. Til nå har ikke studier identifisert en økt risiko hos pasienter med underliggende kardio- eller cerebrovaskulær sykdom, men slike pasienter har i liten grad vært inkludert i studier med CGRP-hemmerne. Vi vet dermed fremdeles lite om bruk hos denne pasientgruppa og lite om sikkerhet ved langtidsbruk (5).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). Zomig. https://www.legemiddelsok.no/
- Clinical Pharmacology database. Zolmitriptan. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login
- Micromedex® 2.0 (online). Zolmitriptan (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/
- KUPP - Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter. Riktigere bruk av legemidler mot migrene. https://legemidler.no/kampanjer/ (Publisert: september 2022).
- RELIS database 2021; spm.nr. 8753, RELIS Midt-Norge.relis.no