Lisdeksamfetamin til pasient med grensehøyt blodtrykk
Fråga: En mann i 30-årene har ADHD, medikamentbehandlet. Har brukt Ritalin (metylfenidat) 80 mg med god effekt i et halvt år, men byttet til Concerta (metylfenidat) 54 mg for et halvt års tid siden da det var ønske om langvarig effekt. Slet med å sove grunnet tankekjør når Ritalin begynte å miste effekten utover dagen. Etter en måneds tid med mye bivirkninger av Concerta i form av hodepine, kvalme og forhøyet blodtrykk (BT) måtte Concerta seponeres. Det høyeste blodtrykket var 170/130. Kort tid etter seponering av Concerta gikk en så tilbake til Ritalin 40 mg. Liten effekt av dette og økte videre til 60 mg. Bedring av symptomer nå, men kjenner fortsatt tankekjør mot kvelden. Pasienten ønsker ikke å bruke 80 mg da han er redd for å utvikle toleranse, samt ønsker langvarig effekt slik at han kan slippe å ta ekstra sovetablett i tillegg.
24-timers blodtrykksmåling uten medisiner: 134/85, og 24-timers BT måling med Ritalin 60 mg: 127/80. Pasienten har opphopning av metabolsk syndrom i familien med overvekt medikamentbehandlet hypertensjon og diabetes. På bakgrunn av alle opplysningene ønsker man en vurdering fra RELIS om pasienten kan bruke Aduvanz (lisdeksamfetamin).
Svar: VURDERING I spørsmålsteksten blir det angitt at pasienten under nåværende behandling med Ritalin (metylfenidat) har et 24-timers blodtrykk på 127/80. I følge European Society of Cardiology/European Society of Hypertension sine retningslinjer defineres dette som normalt blodtrykk (120-129/80-84), mens blodtrykket på 134/85 (målt "uten medisiner") vil kunne defineres som et høyt normalt blodtrykk (130-139/85-89) (1).
Ut fra angitte forsiktighetsregler i preparatomtalen og blodtrykksverdiene isolert sett, vurderer vi ikke pasientens nåværende blodtrykk til å være en kontraindikasjon mot behandling med Aduvanz. Pasienten har imidlertid vært hypertensiv under behandling med Concerta, noe som må tas med i betraktningen. Ved funn utenfor normale grenser blir det generelt anbefalt å konsultere kardiolog for å avgjøre om funnene er tilstrekkelig alvorlige til at pasienten bør unngå behandling med sentralstimulerende legemidler. Vi kjenner ikke til om det foreligger andre risikofaktorer for eller eventuelle symptomer på kardiovaskulær sykdom hos pasienten, bortsett fra familieanamnese på metabolsk syndrom.
Stimulerende legemidler gir generelt en liten økning i blodtrykk, men med individuelle variasjoner der enkelte personer kan få større økninger. Det er ikke mulig å forutse hvor mye blodtrykket vil kunne endres hos den aktuelle pasienten ved eventuell oppstart av Aduvanz. Svaret og vurderingen vår baserer seg på litteratursøk og farmakologiske betraktninger. Dette kan legges til grunn for videre diskusjon med klinikere, som må foreta den endelige, individuelle vurderingen av hva som vil være riktig behandling for den aktuelle pasienten. Det må gjøres en nytte-risiko vurdering der alle faktorer ved pasienten tas med i vurderingen, og en kan med fordel konferere kardiolog.
Kontraindikasjoner I den godkjente preparatomtalen (SPC) for Aduvanz (lisdeksamfeatmin) er det angitt at bruk av Aduvanz er kontraindisert hos pasienter med
Hypertensjon og andre kardiovaskulære lidelser Stimulerende legemidler, som Aduvanz, gir en liten økning i gjennomsnittlig blodtrykk (ca. 2-4 mmHg) og gjennomsnittlig puls (ca. 3-6 slag i minuttet), og enkelte personer kan ha større økninger. Selv om de gjennomsnittlige endringene alene ikke forventes å ha kortsiktige konsekvenser, bør alle pasienter overvåkes for endringer i puls og blodtrykk. Forsiktighet er indisert ved behandling av pasienter med underliggende medisinske tilstander som kan forverres av økning i blodtrykk eller puls, f.eks. underliggende hypertensjon, hjertesvikt, nylig hjerteinfarkt eller ventrikkelarytmi (2).
Plutselig død og underliggende strukturelle hjertefeil eller andre alvorlige hjerteproblemer Plutselig død, slag og hjerteinfarkt er rapportert hos voksne som tar stimulerende legemidler i vanlige doser mot ADHD. Selv om stimulerende legemidlers rolle hos voksne er ukjent, har voksne større sannsynlighet enn barn for å ha alvorlige strukturelle hjertefeil, kardiomyopati, alvorlige hjerterytmeforstyrrelser, koronarsykdom eller andre alvorlige hjerteproblemer. Voksne med slike hjertefeil bør vanligvis ikke behandles med stimulerende legemidler (2).
Generelt For alle pasienter som vurderes for behandling med stimulerende legemidler bør det tas opp grundig anamnese (inkludert vurdering av familiebakgrunn vedrørende plutselig død eller ventrikkelarytmi) og foretas legeundersøkelse for å avdekke hjertesykdom. Det bør gjøres ytterligere hjerteundersøkelser ved indikasjon på slik sykdom (f.eks. elektrokardiogram eller ekkokardiogram) (2,5). Ved funn utenfor normale grenser blir det anbefalt å konsultere kardiolog for å avgjøre om funnene er tilstrekkelig alvorlige til å unngå behandling med sentralstimulerende legemidler (5).
Pasienter som utvikler symptomer som brystsmerter ved anstrengelse, uforklarlig synkope eller andre symptomer som indikerer hjertesykdom under behandling med stimulerende legemidler, bør omgående gjennomgå en hjerteundersøkelse (2). Vi viser for øvrig til sjekklister for bruk ved behandling med Aduvanz, deriblant sjekklister før forskrivning samt ved løpende oppfølging under behandling (3,4). Her blir det oppgitt at blodtrykk, puls og kroppsvekt noteres ved start av behandling med, samt at blodtrykk og puls registreres ved hver dosejustering og deretter minst hver sjette måned (4).
Referenser:- Williams B, Mancia G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018; 39(33): 3021-3104.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aduvanz. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 26. april 2023).
- Felleskatalogen. Aduvanz. Veiledning til helsepersonell. Sjekkliste 1 for voksne: Sjekkliste for lisdeksamfetamindimesilat før forskrivning. https://www.felleskatalogen.no/medisin/dokument/aduvanz-sjekkliste-forskrivning.pdf (Lest: 16. juni 2023).
- Felleskatalogen. Aduvanz. Veiledning til helsepersonell. Diagram for den løpende oppfølgingen av lisdeksamfetamindimesilat-behandling. https://www.felleskatalogen.no/medisin/dokument/aduvanz-overvakning.pdf (Lest: 16. juni 2023).
- Brent D, Bukstein O et al. Management of attention deficit hyperactivity disorder in adults. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 01. februar 2023).