Frågedatum: 2023-06-21

RELIS database 2023; id.nr. 16408, RELIS Sør-Øst

Hudutslett etter bruk av Cosylan (etylmorfin)

Fråga: En mann i 40-årene gjennomgikk en viral luftveisinfeksjon. Fikk forskrevet Cosylan (etylmorfin) som hostedempende middel. Etter ca. en uke utviklet han et utbredt kløende makulopapuløst/lett konfluerende papuløst utslett på store deler av kroppen (bryst, rygg, overarmer, lår), men ikke i ansiktet. Utslettet kunne se ut som et viralt eksantem eller mer sannsynlig - som et legemiddelutløst utslett. Cosylan ble seponert og en uke senere var utslettet nesten borte og kløen var forsvunnet. Lege spør om hudreaksjonen kan ha vært uttrykk for morfinallergi -eller kanskje bare morfinrelatert histaminfrigjøring? Er det nødvendig å teste for morfinallergi? Hvordan går en best videre i denne saken?

Svar: Vi oppfordrer spørsmålsstiller til å konferere med Regionalt senter for astma, allergi og overfølsomhet (OUS) vedrørende den aktuelle problemstillingen. Her kan en få råd om pasienten bør utredes nærmere i forhold til eventuell allergi. Senteret har en rådgivningstelefon for helsepersonell (22 11 87 84), og kan i tillegg kontaktes per e-post: raao@ous-hf.no

Regionalt senter for astma, allergi og overfølsomhet, Oslo universitetssykehus:
https://oslo-universitetssykehus.no/fag-og-forskning/nasjonale-og-regionale-tjenester/regionalt-senter-for-astma-allergi-og-overfolsomhet/Om-oss

Bakgrunn
De aktive bestanddelene i Cosylan er etylmorfin og sagradabarkekstrakt som er tilsatt for å motvirke den forstoppende effekten av etylmorfin. Etylmorfin metaboliseres til etylmorfin-6-glukuronid (hovedmetabolitt), morfin og noretylmorfin (1).

Opioider, deriblant morfin, kan gi allergiske reaksjoner, men også såkalte "pseudoallergiske" eller overfølsomhetsreaksjoner som ikke er immunmedierte og som skyldes histaminfrisetting. Nær alle opioider, men spesielt de naturlige og semisyntetiske, gir histaminfrigjøring som en farmakologisk effekt. En slik histaminfrigjøring kan føre til bl.a. hudreaksjoner (2-5).

Hypersensitivitetsreaksjoner på legemidler omfatter både de allergiske/immunologiske reaksjonene og de ikke immunmedierte overfølsomhetsreaksjonene (3). Det kan være vanskelig å skille mellom en ekte allergisk reaksjon og en ikke-immumediert (pseudoallergisk) reaksjon. En allergisk/anafylaktisk reaksjon krever tidligere eksponering og antistoffdannelse mot legemiddelet (eller evt. legemiddel med strukturlikhet). Pseudoallergiske reaksjoner kan oppstå ved første eksponering. I begge tilfellene er histamin en nøkkelmediator for symptomutvikling (3-5). Anafylaksi og allergi mot opioider er sjelden og lite beskrevet i litteraturen (4,6). I den godkjente preparatomtalen til Cosylan er angioødem, anafylaktisk reaksjon, eksantem og urtikaria angitt som kjente bivirkninger med ukjent frekvens (1).

Det kan heller ikke utelukkes helt at pasienten også kan ha reagert på noretylmorfin, sagradabark eller
andre metabolitter.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cosylan. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 23. Januar 2023).
2. Pandharipande P, Hayhurst CJ. Pain control in the critically ill adult patient. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 09. Mars 2023).
3. Pichler WJ. Drug hypersensitivity: Classification and clinical features. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 01. desember 2019).
4. Li PH, Ue KL et al. Opioid Hypersensitivity: Predictors of Allergy and Role of Drug Provocation Testing. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017; 5(6): 1601-06.
5. Baldo BA, Pham NH. Histamine-releasing and allergenic properties of opioid analgesic drugs: resolving the two. Anaesth Intensive Care 2012; 40: 216.
6. Levy JH, Dennis K Ledford. Perioperative anaphylaxis: Clinical manifestations, etiology, and management. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 23. September 2022).