Valg av prevensjonsmiddel til pasient med trombose i familien
Fråga: Pasient står på langvarig behandling med to ulike antipsykotika. Pasienten ønsker antikonsepsjon og det er forekomst av trombose i familie. Et preparat uten daglig dosering foretrekkes grunnet psykisk sykdom. Hvilke midler anbefales?
Svar: Et rent gestagenpreparat anbefales. Norsk gynekologisk forening og Statens legemiddelverk anbefaler langtidsvirkende prevensjon (hormonspiral eller p-stav) som førstevalg for alle kvinner med behov for prevensjon. Disse produktene gir svært god beskyttelse mot graviditet og øker ikke risiko for blodpropp (1- 3). I tillegg eliminerer de risikoen for brukerfeil, som ved f.eks glemt pille. For den aktuelle kvinnen kan både hormonspiral og p-stav være gode valg.
Under skriver vi litt om de ulike gestagenpreparatene, med fokus på hormonspiral og gestagen p-stav.
På grunn av forekomst av trombose i familien antar vi for øvrig at pasienten har økt risiko for tromboembolisme. Kombinasjons-p-piller og andre produkter som kombinerer et østrogen og et gestagen er dermed kontraindisert hos denne kvinnen (1).
Gestagenpreparater
Gestagenpreparater kan deles inn i lav-, middels- og høydoserte metoder basert på hormonmengden som frigis til systemisk sirkulasjon. Hormonspiral og minipiller (Conludag) regnes som lavdoserte metoder. P-stav og gestagen p-pille (Cerazette) regnes som middelsdoserte preparater, mens p-sprøyte regnes som et høydosert gestagenpreparat (1, se underkapittel 1.1 om gestagenpreparater).
For høydoserte gestagenpreparater (p-sprøyte) er det knyttet noe usikkerhet til om bruken kan gi økt risiko for alvorlige bivirkninger, noe som gjør dette preparatet mindre aktuelt for den aktuelle pasienten (1).
Lavdoserte preparater
De lavdoserte preparatene omfatter minipiller (Conludag) og hormonspiral.
Hormonspiral
Hormonspiral inneholder levonorgestrel. Hormonet frigis fra livmorinnlegget og påvirker miljøet lokalt i livmoren, men det også er opptak av hormonet til blodsirkulasjonen gjennom livmorslimhinnen (1).
Ved bruk av hormonspiral oppnår man likevel enda lavere systemisk eksponering enn ved bruk av minipiller. Bruk av en hormonspiral med 13,5 mg levonorgestrel, slik som Jaydess, gir en serumkonsentrasjon tilsvarende inntak av en minipille en gang annenhver uke. Hormonspiraler med høyere dose (for eksempel Mirena) gir en serumkonsentrasjon tilsvarende inntak av en minipille en gang i uka (1).
Siden levonorgestrel er tilgjengelig systemisk kan det følgelig bidra til noe systemiske effekter/bivirkninger, også psykiske. Fordi gestagenet som frigjøres fra spiralen hovedsakelig virker lokalt, forventer vi likevel færre bivirkninger ved bruk av spiral enn fra de systemiske preparatene, inkludert p-stav. En lavdosert hormonspiral som Jaydess eller Kyleena kan derfor være et godt valg for denne pasienten. Før innsetting bør pasienten informeres godt om innsettelsesprosedyren, i tillegg til at andre tiltak for å trygge pasienten eventuelt kan vurderes.
Middels doserte preparater
Blant middels doserte preparater har vi blant annet gestagene p-piller med desogestrel (for eksempel Cerazette og p-stav med etonogestrel (Nexplanon). Disse har samme aktive virkestoff da desogestrel omdannes til etonogestrel etter opptak. De middels doserte preparatene hindrer ofte eggløsning. For den aktuelle pasienten vil det være p-stav som er mest aktuelt.
P-stav
Etonogestrel (Nexplanon) har den høyeste sikkerheten av alle prevensjonsmidlene. Den vanligste grunnen til diskontinuitet er uregelmessige blødninger, og opptil 30% vil oppleve hyppige og langvarige blødninger, som er hovedgrunnen til diskontinuitet av p-stav som prevensjon (4).
Etter innsetting av implantatet absorberes etonogestrel raskt systemisk. Maksimal serumkonsentrasjon nås innen 1-13 dager. Utløsningshastigheten fra implantatet avtar med tiden, og som en følge av dette synker serumkonsentrasjonen raskt i løpet av de første månedene og deretter langsomt synker fram til slutten av det tredje året (4).
Bivirkninger
For de lav- og middelsdoserte gestagenpreparatene er det opplysninger om en relativt lik bivirkningsprofil, inkludert psykiske bivirkninger. Vi vil likevel, på grunn av det lave systemiske opptaket, forvente at hormonspiral er den metoden som vil gi færrest bivirkninger.
Følgende er hentet fra referanse 1:
«Av de ufarlige bivirkningene er hodepine, hormonelle humørsvingninger, nedstemthet, angst, depresjon, nedsatt libido, kvalme og svimmelhet, mellomblødninger og uregelmessige blødninger, endret mengde utflod og forverring av kviser de viktigste. Selv om dette ikke karakteriseres som alvorlige bivirkninger, fortjener kvinner som opplever slike bivirkninger, å bli tatt på alvor. Det å for eksempel gå med depresjonsfølelse eller å miste sexlysten i lengre tid påvirker livskvaliteten.
Et problem med de ufarlige bivirkningene er at det er vanskelig å bevise en klar årsakssammenheng i vitenskapelige studier. Studier på bivirkninger er stort sett observasjonsstudier der man kan si noe om en sannsynlig sammenheng, men hvor en rekke faktorer gjør at det er vanskelig å påvise klare kausale årsakssammenhenger. Det trengs absolutt mer forskning på årsakssammenhengen mellom hormonell prevensjon og bivirkninger».
Interaksjoner mellom gestagener og antipsykotika
Vi har gjort interaksjonssøk i tre databaser (5-7) men ikke funnet opplysninger om interaksjoner mellom gestagenpreparatene og pasientens to antipsykotika.
- Sex og Samfunn. eMetodebok for seksuell helse. Prevensjonsmidler. http://emetodebok.no/kapittel/prevensjonsmidler/
- Statens legemiddelverk. Anbefalte hormonelle prevensjonsmidle. https://legemiddelverket.no/bivirkninger-og-sikkerhet/rad-til-helsepersonell/p-piller/anbefalte-hormonelle-prevensjonsmidler (Lest 13. juli 2023).
- Norsk gynekologisk forening. Prevensjon. Veileder i gynekologi. https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/ (Publisert: 2021).
- RELIS database 2021; spm.nr. 8614, RELIS Midt-Norge
- Clinical Pharmacology database. Drug interactions (Clozapine, aripiprazole, levonorgestrel, etonogestrel). Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Søk: 13. juli 2023).
- Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/(Søk: 13. juli 2023).
- Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 13. juli 2023).