Frågedatum: 2023-07-20

RELIS database 2023; id.nr. 16505, RELIS Sør-Øst

Pitolisant og modafinil - interaksjon med alkohol?

Fråga: Pasienter som får behandling med Wakix (pitolisant) og Modiodal (modafinil) for narkolepsi, spør om samtidig inntak av alkohol (forstått som sporadisk bruk i moderate mengder, ved festlige anledninger). Lege finner ikke at informasjon om alkohol og de ovennevnte medisiner vil påvirke hverandre, og spør derfor om det finnes forhold som gjør at man ikke bør drikke alkohol når man står på pitolisant og modafinil.

Sammanfattning: Pasienter med narkolepsi anbefales vanligvis å unngå medisiner og andre substanser, inkludert alkohol, som forårsaker økt søvnighet på dagtid. Effekt av samtidig inntak av alkohol ved bruk av modafinil og pitolisant er ikke studert, men at alkohol kan motvirke effekten av medisinene og/eller gi økt risiko for bivirkninger kan ikke utelukkes. Det bør derfor gjøres en individuell vurdering rundt hvilke konkrete råd som gis til den enkelte pasient rundt denne problemstillingen.

Svar: VURDERING Det er vanskelig å forutsi i hvilken grad den enkelte pasient som får behandling med pitolisant og/eller modafinil for narkolepsi, vil påvirkes ved inntak av mindre/moderate mengder alkohol. Det er grunn til å tenke at det vil være store individuelle variasjoner, og at påvirkningen også vil variere avhengig av dagsformen til pasienten. Selv om det ikke er noen kontraindikasjon for inntak av alkohol under pågående behandling med modafinil og/eller pitolisant, anbefaler vi forsiktighet. Det bør gjøres en individuell vurdering rundt hvilke konkrete råd som gis til den enkelte pasient rundt denne problemstillingen.

BAKGRUNN
Spørrer har ikke funnet at pitolisant og modafinil påvirker hverandre farmakologisk. Dette er trolig riktig når det gjelder farmakokinetiske interaksjoner, derimot er det mer sannsynlig at det foreligger farmakodynamiske interaksjoner grunnet samvirke på virkningssted.

I de godkjente norske preparatomtalene (SPC) til Wakix og Modiodal er ikke samtidig inntak av eller interaksjoner med alkohol omtalt (1a,b). Under presenteres noen av alkohols effekter på sentralnervesystemet, samt funn i litteraturen og andre forhold som kan ha betydning for hvilket råd man vil gi vedrørende inntak av alkohol til en pasient som bruker pitolisant og/eller modafinil.

Alkohol og effekter på CNS
Alkohol er et lite molekyl som etter inntak påvirker de fleste områdene i hjernen. Påvirkningen skjer hovedsakelig på cellenivå via hydrogenbindinger og svake hydrofobiske interaksjoner, i tillegg til effekter på nevrotransmittorreseptorer (2,3). Histamin H3-reseptorer er uttrykt i mange områder i hjernen som påvirkes ved alkoholinntak og hjernens belønningssystem. En mulig gunstig effekt av legemidler med effekt på H3-reseptorer for behandling ved alkoholavhengighet ("alcohol use disorders"), diskuteres i litteraturen. I denne forbindelse er pitolisant nevnt som en mulig kandidat (4), som følge av at den er en histamin-reseptor invers agonist som gir økt aktivitet av histaminerge nevroner i hjernen (1a).

Hvilke CNS-effekter som dominerer etter alkoholinntak, vil blant annet være avhengig av alkoholkonsentrasjonen i blodet, og det er store individuelle forskjeller (5). I lavere doser kan dette f.eks. dreie seg om økt sedasjon, redusert oppmerksomhet og dømmekraft, redusert koordinasjon og reaksjonsevne, gangforstyrrelser, hukommelsesproblemer og sanseforstyrrelser (6). Pasienten vil i så fall kunne oppleve en forbigående forverring av sine narkolepsisymptomer.

Samtidig inntak av alkohol og modafinil og/eller pitolisant
Det er kjent at alkohol potensielt kan interagere med legemidler som virker på CNS. Hovedregelen for interaksjoner er at når alkohol er til stede i organismen sammen med medikamenter, så vil legemiddelvirkningene og bivirkningene så vel som rusvirkninger forsterkes pga. samvirke på virkningssted. I litteraturen er det mest fokus på etanols dempende effekter på CNS, og fare for gjensidig forsterkende dempende effekt av legemidler (7). Etanol har imidlertid svært komplekse virkningsmekanismer (6), og betydningen av potensielle interaksjoner/negative effekter ved samtidig bruk av legemidler som modafinil og pitolisant er vanskelig å forutsi.

Mulig redusert effekt av legemidlene
Både modafinil og pitolisant er stimulerende legemidler, og det er derfor mulig at alkohol kan motvirke disse legemidlenes effekt; i hvilken grad er imidlertid usikkert. To av interaksjonsdatabaser vi har konsultert, råder pasienter til ikke å kombinere modafinil med alkohol, grunnet mulig redusert effekt av modafinil (8,9). For pitolisant mangler det informasjon (8-12), som kan skyldes at dette er et relativt nytt legemiddel.

Mulig økt risiko for bivirkninger
Modafinil og pitolisant kan ha flere sammenfallende CNS-bivirkninger, som for eksempel svimmelhet, kvalme, hodepine og ulike psykiske plager (1a,b). Det kan ikke utelukkes at disse kan forsterkes ved samtidig inntak av alkohol. Det er forventet større risiko ved bruk av begge legemidlene samtidig, enn ved monoterapi. Risiko for bivirkninger knyttet til andre organsystemer, vil også være avhengig om pasienten har andre sykdommer. Her må det i så fall gjøres en individuell vurdering. Preparatomtalene gir oversikt over andre kjente bivirkninger som kan være relevante (1a,b).

Alkohol og narkolepsi
Pasienter med narkolepsi anbefales vanligvis å unngå medisiner og andre substanser, inkludert alkohol, som forårsaker økt søvnighet på dagtid (13,14).

Praktisk tilnærming til alkoholinntak ved legemiddelbruk generelt
En praktisk tilnærming til alkoholinntak ved legemiddelbruk generelt, som kan brukes som rettesnor, er skissert i en artikkel fra Tidsskriftet i 2002 (15); Inntak av én standardenhet alkohol (en liten flaske øl, et glass vin eller en drink brennevin) gir sjelden alkoholkonsentrasjoner i blod høyere enn 0.3 promille, og alkoholkonsentrasjonen vil ikke stige over dette dersom det går to timer mellom hver gang man starter inntak av en standardenhet alkohol. Det er rapportert svært få vesentlige interaksjoner mellom legemidler og alkohol ved så lave konsentrasjoner.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) (a) Wakix, (b) Modiodal. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 17. juli 2023).
2. Panula P. Histamine, histamine H3 receptor, and alcohol use disorder. Br J Pharmacol. 2020 Feb;177(3):634-641. doi: 10.1111/bph.14634.
3. Harrison NL, Skelly MJ et al. Effects of acute alcohol on excitability in the CNS. Neuropharmacol 2017; 122: 36-45. doi: 10.1016/j.neuropharm.2017.04.007.
4. Di Ciano P, Hendershot CS et al. Therapeutic Potential of Histamine H3 Receptors in Substance Use Disorders. Curr Top Behav Neurosci 2022; 59: 169-191. doi: 10.1007/7854_2022_372. PMID: 35704272.
5. Oslo universitetssykehus. Faktaark fra avdeling for rettsmedisinske fag. Virkninger av alkohol på sentralnervesystemet og kroppen forøvrig. https://oslo-universitetssykehus.no/ (Publisert: 8. januar 2017).
6. Norsk elektronisk legehåndbok. Interaksjoner mellom legemidler og alkohol. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 8. juli 2019).
7. Raknes G. Interaksjoner: Alkohol og legemidler. (Publisert 12. november 2012) https://www.relis.no/Aktuelt/Arkiv/2012/Interaksjoner_Alkohol_og_legemidler/ (Publisert 12. november 2012)
8. Clinical Pharmacology database. Drug interactions: Alcohol/Pitolisant/Modafinil. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Søk: 17. juli 2023).
9. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 17. juli 2023).
10. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 17. juli 2023).
11. Micromedex® 2.0 (online). Drug Interactions. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 17. juli 2023).
12. Drug Interactions Checker (USA). https://www.drugs.com/drug_interactions.html (Søk: 17. juli 2023).
13. Norsk elektronisk legehåndbok. Narkolepsi. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 20. mars 2023).
14. Scammell TE. Treatment of narcolepsy in adults. Version 54.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 25. mai 2023).
15. Mørland J. Interaksjoner mellom legemidler og alkohol. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 5(122)