Frågedatum: 2023-09-15

RELIS database 2023; id.nr. 16722, RELIS Sør-Øst

Litteratur om behandling av medikamentell konversjonslidelse og komorbide tilstander

Fråga: En legespesialist spør om hjelp til litteratursøk på medikamentell behandling av konversjonslidelse med tilhørende komorbiditet (angst, depresjon).

Sammanfattning: Bruk av antidepressiva og/eller antipsykotika til pasienter med konversjonslidelse er lite studert etter det vi kan se. Vurderinger av foreliggende dokumentasjon har konkludert med at effekten er begrenset. Overføringsverdien fra foreliggende studier er sannsynligvis begrenset fordi det er stor variasjon i symptomer og sykdomsgrad i pasientgruppen og pasientene som har deltatt i studier er ikke nødvendigvis representative for den aktuelle pasienten. Behandlingsanbefalinger som BMJ Best Practice og UpToDate nevner psykofarmaka, blant annet antidepressiva, som aktuelt for pasienter med psykisk sykdom, men omtalene er korte og lite spesifikke når det gjelder behandlingsstrategi og preparatvalg.

Svar: Vi har primært undersøkt om det er publisert behandlingsanbefalinger, nyere kliniske studier eller oversiktsartikler i den senere tid, og også sett etter referanser til kasuistikker som kan være relevante.

Symptomer hos pasienter med konversjonslidelse kan arte seg på svært mange måter (angst, depresjon, smerter, epileptiske anfall, muskel-skjelettplager, globus), i tillegg er det flere behandlingsstrategier (fysioterapi, psykoterapi, kognitiv terapi, legemidler) og mye av det er ikke-medikamentelt. Indekseringen av tidsskriftartikler ser ut til å variere, fordi vi finner relevante artikler under termene Conversion Disorder og Somatoform Disorders, men ikke alltid koblet til Therapy eller Drug Therapy. Derfor vanskelig å finne relevante artikler i PubMed, men vi har grunn til å tro at vi ville funnet studier som er publisert de senere årene. Vi har ikke laget en samlet oversikt over alle kasuistikker der SSRI er benyttet i behandlingen. Enkelte artikler er oversendt etter et innledende søk (1-6).

Behandlingsretningslinjer
Behandlingsanbefalingene i BMJ Best Practice og UpToDate kommenterer begge farmakoterapi samt ikke-medikamentelle behandlinger ved konversjonslidelse, under termen Functional neurological disorder.

BMJ Best Practice anbefaler behandling med antidepressiva til alle pasienter med funksjonell nevrologisk lidelse samt angst og depresjon. Flere antidepressiva nevnes, men det gis ingen føringer for valg av virkestoff. Annen legemiddelbehandling (antipsykotika) nevnes på et av de siste trinnene i behandlingstrappen (7).

UpToDate skriver at pasienter med funksjonelle nevrologiske symptomer samt angst, depresjon eller kronisk smerte noen ganger kan ha effekt av medikamentell behandling. Antidepressiva, spesielt SSRI, er vanlig å bruke. Det er lite evidens for effekt på funksjonelle symptomer, men antidepressiva kan være nyttige ved komorbiditet som angst eller depresjon. Det er gjort systematiske gjennomganger som tyder på en viss nytteverdi ved somatiske symptomer og relaterte sykdommer (8).

En lærebok i nevrologi fra 2019 angir også at det ikke er evidens for farmakologisk behandling av konversjonslidelse, men at det er grunn til å tro at farmakologiske strategier kan tilsvare det som gjelder for somatiske symptomer og tilstander. Forfatterne skriver at deres erfaring tilsier at trisykliske antidepressiva kan være et nyttig tillegg til øvrig behandling, spesielt ved smertetilstander. Komorbide stemningslidelser bør behandles på vanlig måte (9).

Oversiktsartikler
En oversikt over randomiserte, kontrollerte studier av farmakologisk behandling av somatoform lidelse ble publisert som en Cochrane-review i 2014 og ser ikke ut til å være oppdatert (10). Forskerne beskriver kvaliteten av de vurderte studiene som generelt lav, med stor risiko for bias. Hovedkonklusjonene var at nyere antidepressiva hadde en moderat effekt på fysiske symptomer, angst og depresjon hos pasienter med somatoform lidelse, men at datagrunnlaget var svært begrenset (få pasienter). De fant noe evidens for at en kombinasjon av antidepressiva og antipsykotika var mer effektivt enn antidepressiva alene. Forfatterne fant ikke randomiserte, kontrollerte studier av antipsykotika alene. Vi har ikke gjennomgått disse studiene nærmere for å se hvilke pasienter (sykdomsgrad/symptomtrykk) som er sammenlignet, og det fremgår av Cochrane-oversikten at problemstillingen ikke er godt studert, slik at alle funn i metaanalysen må tolkes med forbehold.

I en oversiktsartikkel fra 2022 skriver forfatterne at en rekke studier har undersøkt effekten av serotonerge legemidler i behandling av pasienter med funksjonell nevrologisk lidelse og at SSRI’er og SNRI’er brukes ved samtidige mentale symptomer, men at disse ikke er indisert for direkte behandling av den funksjonelle lidelsen (11). Ved nærmere ettersyn finner vi at de fleste studiene det refereres til gjelder farmakologisk behandling av ikke-epileptiske kramper. Tilsvarende synspunkter er fremmet av Espay og medarbeidere, som skriver at komorbid depresjon, angst og smerte kan behandles farmakologisk og at en gunstig respons på slik behandling kan skyldes effekt på stemningsnivå, samtidig sykdom eller placeborespons (12).

Lignende informasjon finnes i andre oversiktsartikler, der det heter at flere studier har undersøkt effekten av legemiddelbehandling ved funksjonell nevrologisk lidelse, men uten å gi klar evidens for effekten av behandlingen (13,14). Perjoc og medarbeidere viser til en enkelt studie hos pasienter med motorisk funksjonell lidelse som tydet på effekt av antidepressiva. Denne studien (15) omfattet bare 15 pasienter og gir ikke grunnlag for å trekke sikre konklusjoner.

I en studie av legemiddelbehandling av pasienter med FND, publisert i 2019, kommenterer O’Connell og medarbeidere at det ikke er gjort noen større randomiserte studier av farmakoterapi ved funksjonell nevrologisk lidelse og omtaler kort forskjellige terapialternativer og den bakenforliggende dokumentasjonen. Deres studie av 322 pasienter viste at pasientene ble behandlet med et bredt spenn av psykofarmaka og somatiske legemidler (16). Tilsvarende er funnet i en dansk studie fra 2018 (17).

Nyere kliniske studier
Agger og medarbeidere publiserte i 2017 en studie av imipramin vs. placebo hos pasienter med «multiorgan bodily distress syndrome» (18) med symptomer fra minst tre av fire organsystemer. Symptomene inkluderte kronisk fatigue, fibromyalgi, irritabel tarm, ikke-kardiell brystsmerte og spenningshodepine. Valget av imipramin som studiemedikasjon ble begrunnet med smertestillende effekt, samt noradrenerge og serotonerge effekter og mulig effekt på symptomene ved lavere doser enn ved depresjonsbehandling. Rundt halvparten av pasientene som fikk imipramin rapporterte egen helse som forbedret, sammenlignet med 25% i placebogruppen.

Jafari og medarbeidere publiserte resultatene fra en dobbelt-blind, randomisert studie av haloperidol vs. midazolam i 2018 (1). Det ble inkludert 140 pasienter med konversjonslidelse (70 i hver gruppe) som kom inn i sykehusets akuttmottak. Fokus var på å behandle psykiatriske kriser og roe pasienten. Det er ikke beskrevet hvilke symptomer pasientene hadde. Forfatterne skriver at responsen var bedre på haloperidol enn på midazolam, men at flere pasienter som fikk haloperidol opplevde bivirkninger.

Ghanbarizadeh og medarbeidere publiserte resultatene fra en randomisert klinisk studie av kvetiapin vs. haloperidol hos pasienter med konversjonslidelse som kom inn i akuttmottak (2). Totalt ble 144 pasienter inkludert. Fokus var på rask symptomkontroll. 23% av pasientene hadde lammelser, 11% hadde talevansker og 8% hadde ikke-epileptiske anfall. Forfatterne skriver at responsraten var rundt 90% i begge grupper etter 30 minutter.

Nyere kasuistikker
van Bronswijk og medarbeidere har publisert to kasuistikker om ungdommer på 15 år med langvarige medisinsk uforklarlige symptomer, inkludert affektive symptomer, som ble betydelig bedre i funksjonsnivå ved behandling med et SSRI (19). Artikkelen er på nederlandsk og vi har hittil ikke bestilt inn artikkelen i fulltekst.

En kasuistikk publisert av Shapiro og medarbeidere (20) beskriver en ung sengeliggende pasient med alvorlig konversjonslidelse, inkludert lammelser, inkontinens og krampeanfall, samt tidligere selvmordsforsøk. Hun ble behandlet med risperidon på grunn av labilitet og angst, samt citalopram for depressive symptomer, i tillegg til ikke-medikamentell behandling. Pasienten, som hadde en komplisert sosial situasjon i hjemmet, ble vesentlig bedre under noen ukers sykehusopphold, men ble innlagt med residiverende symptomer og selvmordstanker kort tid etter.

Nagoshi og Tominaga har publisert to kasuistikker der aripiprazol ble gitt som tilleggsmedikasjon til SSRI hos to pasienter med konversjonslidelse. Den ene var sengeliggende på grunn av fatigue og smerter. Den andre hadde langvarige ansiktslammelser. Begge ble bedre og kunne avslutte behandlingen etter henholdsvis 2 år og 6 måneder (4).

Enkelte kasuistikker nevner utprøvende behandling med amisulprid, gabapentin og guanfacin. Vi har ikke gått nærmere inn på disse alternativene.

1. Jafari M, Biuki AA, et al. Intravenous haloperidol versus midazolam in Management of Conversion Disorder; a randomized clinical trial. Emerg 2018; 6 (1): Article e43.
2. Ghanbarizadeh SR, Dinpanah H, et al. Quetiapine versus haloperidol in controlling conversion disorder symptoms; a randomized clinical trial. Emerg. 2018; 6 (1): Article e47.
3. Oulis P, Kokras N, et al. Adjunctive low-dose amisulpride in motor conversion disorder. Clin Neuropharmacol 2009; 32 (6): 342-3.
4. Nagoshi Y, Tominaga T, Fukui K. Effect of aripiprazole augmentation for treatment-resistant somatoform disorder: a case series. J Clin Psychopharmacol 2014; 34 (3): 397-8.
5. Varley D, Sweetman J. The clinical management of functional neurological disorder: A scoping review of the literature. J Psychosom Res 2023; 165: 111121.
6. Somashekar B, Jainer A, Wuntakal B. Psychopharmacotherapy of somatic symptoms disorders, Int Rev Psychiatry 2013; 25 (1): 107-15.
7. Functional neurological and somatic symptom disorders. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 25. januar 2023).
8. Stone J, Sharpe M. Functional neurological symptom disorder (conversion disorder) in adults: Treatment. Version 17.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 1. august 2023).
9. Carson AJ, Zeman A, Stone J. Neurology and neurosurgery. Conversion (Functional Neurological Symptom) Disorder in Neurology. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine and Consultation-Liason Psychiatry, Third Edition, Levinson JL (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC 2019. p.907.
10. Kleinstäuber M, Witthöft M, Steffanowski A, et al: Pharmacological interventions for somatoform disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev (11):CD010628, 2014 25379990
11. Aybek S, Perez DL. Diagnosis and management of functional neurological disorder. BMJ 2022; 376: o64.
12. Espay AJ, Aybek S, et al. Current Concepts in Diagnosis and Treatment of Functional Neurological Disorders. JAMA Neurol 2018; 75 (9): 1132-41.
13. O’Neal MA, Baslet G. Treatment for Patients With a Functional Neurological Disorder (Conversion Disorder): An Integrated Approach. Am J Psychiatry. 2018 Apr 1;175(4):307-14.
14. Perjoc RS, Roza E, et al. Functional Neurological Disorder-Old Problem New Perspective. Int J Environ Res Public Health 2023; 20 (2): 1099.
15. Voon V, Lang AE. Antidepressant treatment outcomes of psychogenic movement disorder. J Clin Psychiatry 2005; 66 (12): 1529-34.
16. O'Connell N, Nicholson T, et al. Medication prescriptions in 322 motor functional neurological disorder patients in a large UK mental health service: A case control study. Gen Hosp Psychiatry 2019; 58: 94-102.
17. Agger JL, Fink PK, et al. The use of prescription medication in 239 patients with multiple functional somatic syndromes. Gen Hosp Psychiatry 2018; 51: 96-105.
18. Agger JL, Schröder A, et al. Imipramine versus placebo for multiple functional somatic syndromes (STreSS-3): a double-blind, randomised study. Lancet Psychiatry 2017; 4 (5): 378-88.
19. van Bronswijk SC, Lionarons JM, et al. SSRIs for adolescents with medically unexplained symptoms. Ned Tijdschr Geneeskd 2016; 160: A9380.
20. Shapiro M, Mehta A, et al. Recurrence of conversion disorder symptoms in a successfully treated 16-year-old female. Int J Psychiatry Med 2015; 50 (4): 361-9.