Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Hensiktsmessig bruk av folsyre og metotreksat



Fråga: En farmasøyt spør om det beste administrasjonstidspunktet for folsyre brukt sammen med lavdose metotreksakbehandling av hensyn til effekt og bivirkninger: 1. Folsyre tas hver dag, bortsett fra den dagen man tar metotreksat. 2. Folsyre tas hver dag, inkludert dagen man tar metotreksat, men med noen timer mellom folsyre og metotreksat. 3. Folsyre tas hver dag, inkludert dagen man tar metotreksat og uten mellomrom mellom folsyre og metotreksat.

Sammanfattning: Retningslinjer for dosering av folsyre ved lavdose metotreksatbehandling varierer avhengig av fagområde. Vi har ikke funnet tydelig evidens som tilsier daglig inntak over ukentlig inntak av folsyre eller omvendt, heller ikke for å unngå inntak av folsyre på dagen for metotreksat-inntak eller et visst tidsrom mellom inntak av metotreksat og folsyre når dette tas på samme dag. Vi anbefaler at pasienter tar opp spørsmål om behandlingsregime for folsyre med sin behandler og følger deres oppfølging og behandlingstradisjon. Vi gjør oppmerksom på at folsyre skiller seg vesentlig fra folinsyre og at det må tas hensyn til dette ved forskrivning.

Svar: Spørsmålet tar opp folsyre, men da det råder en begrepsforvirring om folsyre og folinsyre velger vi å inkludere begge stoffer i svaret. Folsyre og folinsyre (saltformer henholdsvis folat og folinat) er to ulike stoffer med vesentlige farmakokinetiske forskjeller. Folsyre og folinsyre var frem til 1996 sidestilte norske navn på folic acid (1).

Folsyre og folinsyre kan begge benyttes til å minske bivirkninger av metotreksatbehandling. Folinsyre er en redusert form av folsyre og er, i motsetning til folsyre, ikke avhengig av omdannelse via dihydrofolatreduktase før det kan ha sin virkning som kofaktor i DNA-syntesen. Metotreksat har en hemmende effekt på dihydrofolatreduktase, hvilket hemmer aktiveringen av folsyre, men ikke av folinsyre. Dermed kan folinsyre benyttes som antidot ved metotreksatforgiftninger, men folsyre vil ikke ha tilstrekkelig effekt (1,2).

Ved forebygging av bivirkninger ved lavdose metotreksatbehandling benyttes som regel folsyre. Folsyre er billigere enn folinsyre, har som regel tilstrekkelig effekt og konkurrerer ikke med metotreksat om opptak over tarmslimhinnen (1,3). I avsnitt om bruk av folsyre ved metotreksatbehandling for revmatoid artritt i oppslagsverket Uptodate står det at det ikke foreligger evidens for at inntak av folsyre og metotreksat på samme dag påvirker effekten av metotreksatbehandling for revmatoid artritt. Det foreslås daglig inntak av 1 mg folsyre, også på dager med inntak av metotreksat. Dose kan titreres opp til 5 mg daglig etter behov. Folinsyre derimot konkurrerer med metotreksat om opptak i tarmen og dermed blir tidspunkt for inntak av folinsyre etter inntak av metotreksat kritisk for å bevare ønsket effekt av metotreksat (3).

Retningslinjer varierer avhengig av fagområde. Lavdose metotreksatbehandling gis for flere forskjellige indikasjoner og i forskjellige doseringer. Det ses anbefalinger om dosering av folsyre i henhold til råd fra revmatolog/ dermatolog (5), råd om daglig dose folsyre (3,4), råd om daglig dose folsyre med unntak av dagen for metotreksatinntak (6,7) eller ukentlig dosering av folsyre (6,8,9).

Referenser:
  1. Austdal L, Nguyen H. Folsyre og folinsyre – hva er forskjellen? Tidsskr Nor Lægeforen nr. 24; 2007: 127.
  2. Giftinformasjonen. Metotreksat - behandlingsanbefaling ved akutt forgiftning. (Utarbeidet 2018).
  3. Kremer JM. Use of methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. Version 35.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 28. mai 2022).
  4. Nasjonal veileder i revmatologi (NRF). Methotrexate v0.5. (6. februar 2020).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Folsyre Orifarm. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 28. mars 2019).
  6. Medicin.dk. Methotrexat (inflammatoriske reumatiske sygdomme) (Revidert: 8. februar 2023).
  7. Norsk legemiddelhåndbok. L2.1.2.1 Metotreksat. https://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 29. oktober 2022).
  8. Nasjonal veileder i revmatologi (NRF). Oppfølgning av metotreksate hos barn og unge v0.4. (3. februar 2022).
  9. Kunnskapsbasert oppslagsverk om barns legemidler (KOBLE). Folsyre. https://www.koble.info/ (Søk: 18. september 2023).